休克病人麻醉处理 (3).pptVIP

**第5节常见并发症的防治手术野广泛渗血严重休克病人术中出现手术野广泛渗血需要紧急处理。可能引起出血增加的原因很多，应尽可能找出致病因素，进行有针对性的处理。体内功能正常血小板不低于5万，纤维蛋白原不低于1g/L即可维持正常凝血功能。原发凝血功能缺陷病人，如晚期肝病，出血增多主要是凝血因子缺乏和血小板减少，治疗应补充纤维蛋白原和血小板，也可给予新鲜冻干血浆。某些手术本身易于引发凝血功能损害，如前列腺切除，产科手术，此时主要凝血功能障碍是纤溶亢进，6-氨基己酸治疗常有效果。大量输血后也可产生凝血功能障碍，稀释性凝血因子缺乏和血小板减少是主要致病原因，一般输血量超过血容量的40%时应加输新鲜冻干血浆，超过60%还要补充血小板。最后才应考虑休克原因。休克晚期病人出现伤口广泛渗血，实验室检查出现血小板10×109/L、纤维蛋白原1.5g/L、INR1.25、血清FDP20mg/L、3P试验阳性。以上五项任何三项阳性应高度怀疑发生弥散性血管内凝血（DIC）。休克引发DIC原因：长时间低灌注状态与血中液体成分外渗导致血液浓缩血流缓慢，血小板与红细胞聚集成团；严重缺氧酸中毒引起血管内皮广泛损伤，激活凝血系统；休克时单核/巨噬细胞释放大量细胞肽（TNF、IL-1等）使血管内皮表现促凝性质；休克后期，肠道内毒素和细菌转移，导致内毒素血症，促进DIC发生。第30页，共42页，星期日，2025年，2月5日**DIC治疗：处理原发病尽快去除原发病是治疗DIC的根本措施。多数感染引起的DIC，及时有效控制感染后，DIC常自行好转。改善微循环1、扩容早期应用低分子右旋糖苷，扩容兼有抗血栓形成作用。中晚期已有出血表现病人应用FFP后5%白蛋白，扩容兼可补充凝血因子。2、解除血管痉挛应用作用缓和的血管扩张药，或具有血管扩张作用的药物如山莨菪碱，扩张血管同时还可能有抑制血小板聚集等保护作用。3、纠正电解质与酸碱平衡紊乱酸中毒作为DIC诱因，可以应用碳酸氢钠、乳酸钠或THAM纠正。4、吸氧，通畅气道，改善组织缺氧。针对性治疗1、抗凝治疗，肝素6000-12000U/天或300-600U/小时连续静脉滴注，主张早用，调节药量到APTT延长到正常值1.5-2.5倍，DIC缓解后停药。晚期已经有大量凝血因子消耗，出现明显出血倾向时禁用肝素。抗凝治疗还可应用低分子量肝素、抗凝血酶Ⅲ等药物，应依据病情和条件选用。2、补充凝血因子，凝血因子消耗是DIC出血主要原因，可以在抗凝治疗同时补充FFP、新鲜全血、冷沉淀物、纤维蛋白原、血小板等凝血因子。3、纤溶活性调控DIC一般不主张应用促纤溶药，因为纤溶活性增强是DIC的必然结果。DIC早期与中期也不用抗纤溶药，只在明确纤溶是出血主要原因时，可以在肝素抗凝的基础上应用6-氨基己酸4-10g/天静脉点滴，或用氨基环酸500-700mg/天静脉点滴。第31页，共42页，星期日，2025年，2月5日关于休克病人麻醉处理(3)第1页，共42页，星期日，2025年，2月5日**休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结果。第2页，共42页，星期日，2025年，2月5日**休克分类与处理原则导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少。有效循环血量主要受三个因素调节，即血容量、心脏排血量和血管张力。影响以上三个因素任何一个，均可导致休克发生。休克分类目前也倾向于依据对以上三因素的初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克和阻塞性休克。事实上各类型休克对循环动力学影响决不是单一的，尤其到休克后期常常是各影响因素交叉存在，对休克处理也应依据对病情的综合分析，按照以上因素对机体影响的轻重缓急分别处理。第3页，共42页，星期日，2025年，2月5日**低血容量性休克低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。低血容量是指血管内有效血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其重要。动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑灌注有益。但对其他器官，如肾脏，交感神经介导的血管收缩将严重减少血流灌注。交感神经兴奋的心脏表现是心率加快和心肌收缩力增强。在无出血情况下循环血浆丢失也会引起