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入院病人护理评估
演讲人：
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目录
CONTENTS
01
初步评估流程
02
病史信息整合
03
身体系统检查
04
风险评估模块
05
护理计划制定
06
沟通与记录规范
01
初步评估流程
患者接待标准流程
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确保患者从入院到接待区的过程安全、舒适，准备相关文件与设备。
接待准备
根据患者病情与需求，安排合适床位，并介绍病房设施与规定。
安排床位
准确记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
接待登记
01
03
02
与送诊人员详细交接患者病情、治疗与护理重点。
交接患者
04
准确测量患者上肢血压，评估心血管功能状态。
血压测量
观察患者呼吸频率、节律及深度，判断呼吸状况。
呼吸频率与节律
01
02
03
04
采用合适方法测量患者体温，了解是否存在发热或低体温。
体温测量
测量患者心率与脉搏，评估心脏功能及节律。
心率与脉搏
基本生命体征采集
意识状态快速判断
清醒程度
通过对话、刺激反应等判断患者清醒程度。
定向能力
评估患者对时间、地点、人物的定向能力。
注意力与记忆力
观察患者注意力是否集中，能否回忆简单信息。
情感与行为
评估患者情感反应、行为是否异常，判断是否存在精神神经症状。
02
病史信息整合
主诉与现病史记录
主诉
病人此次入院的主要原因或最突出的症状，包括症状的部位、性质、持续时间及严重程度。
现病史
病情评估
详细记录病人从发病到入院期间的所有症状、体征、治疗过程及效果，包括发病时间、病情变化、诊疗经过、药物使用情况等。
对病人的病情进行初步评估，明确病情的严重程度、范围及可能的发展趋势。
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3
既往史与过敏史确认
病人过去的患病情况、治疗过程及疗效，包括慢性疾病、手术、外伤、输血、药物过敏等。
既往史
病人对药物、食物、环境等过敏的情况，包括过敏原、过敏症状及处理方式。
过敏史
记录病人接种过的疫苗种类、时间及反应情况。
疫苗接种史
家族史与社会史收集
家族史
遗传史
社会史
病人家族中成员的患病情况，包括遗传病、传染病、恶性肿瘤等，以及家族成员的死亡原因。
病人的职业、工作环境、生活习惯、烟酒嗜好、婚姻状况、子女情况等，有助于评估病人的社会支持系统和健康状况。
了解病人的遗传疾病史，对预测疾病风险和制定治疗方案具有重要意义。
03
身体系统检查
检查是否有皮疹、水疱、溃疡、糜烂、脱屑或瘀点等。
观察皮肤完整性
评估皮肤弹性是否正常，是否有过度角化或水肿。
观察皮肤弹性
01
02
03
04
检查皮肤是否有苍白、潮红、黄疸、色素沉着或发绀等。
观察皮肤颜色
检查皮肤是否干燥、潮湿或异常温热。
观察皮肤温度与湿度
皮肤黏膜评估要点
听诊心音、心率、心律，判断有无异常心音或杂音。
心脏听诊
心肺功能初步筛查
听诊呼吸音、有无干湿啰音或异常呼吸音。
肺部听诊
观察呼吸频率、深度及节律是否正常。
呼吸频率与节律
评估脉搏、血压及周围循环状况。
循环系统检查
肌肉力量测试
评估四肢及躯干肌肉的力量，注意有无肌无力或肌萎缩。
关节活动度检查
检查关节的活动范围，判断是否存在关节僵硬或活动受限。
平衡与协调功能
观察行走、站立等动作，评估平衡与协调功能是否正常。
疼痛评估
询问病人疼痛的部位、性质及程度，并注意观察疼痛对运动功能的影响。
运动功能基础测试
04
风险评估模块
跌倒坠床风险分级
评估患者年龄、身体状况、平衡能力、步态和行动能力，以及有无跌倒史。
01.
根据病情、药物使用情况等因素，综合评估跌倒风险等级，采取相应预防措施。
02.
定期检查跌倒风险，及时调整预防措施，确保患者安全。
03.
压疮风险预警指标
评估患者皮肤状况、营养状况、体位和活动能力。
1
识别压疮高风险区域，如骨隆突处、受压部位等，加强翻身和按摩。
2
定期检查皮肤状况，及时发现并处理压疮。
3
评估患者免疫力、侵入性操作、环境卫生等因素，确定感染风险。
合理使用抗生素，预防和控制感染。
采取严格的消毒隔离措施，防止交叉感染。
定期监测感染指标，及时发现并处理感染。
感染防控重点提示
05
护理计划制定
优先干预项目筛选
生命体征不稳定的疾病和症状
急性病症处理
疼痛管理
预防并发症
针对患者的生命体征数据进行评估，确定优先干预的疾病和症状，如呼吸困难、心率失常等。
对患者的疼痛进行评估，确定疼痛的原因、程度和影响，制定相应的疼痛管理计划。
针对患者出现的急性病症，如高热、感染等，及时采取措施进行干预。
评估患者潜在的并发症风险，采取预防措施，降低并发症的发生率。
基本生活自理能力
评估患者的日常生活自理能力，如进食、穿衣、洗漱、如厕等。
行动能力
评估患者的行走、转移和平衡能力，确定是否需要辅助器具或他人协助。
感知和沟通能力
评估患者的意识、视觉、听觉、语言沟通能力，以便
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