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眼科护理业务查房记录范文

一、查房基本信息

本次查房时间为[具体时间]，地点在眼科病房示教室，参加人员有护士长[姓名]、责任护士[姓名]、实习护士[姓名]以及全体护理人员。此次查房的患者是[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，于[入院时间]因“[主要诊断]”收入我科。

二、病例汇报

责任护士[姓名]详细汇报了患者的病例情况：患者[姓名]，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。此次因“右眼视力下降1个月”入院，入院时眼科检查：右眼视力0.1，左眼视力1.0。眼压：右眼22mmHg，左眼18mmHg。裂隙灯检查发现右眼晶状体混浊，眼底检查因晶状体混浊无法看清。初步诊断为“右眼年龄相关性白内障”。

患者入院后完善了各项相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等检查结果均正常。心电图检查提示窦性心律，正常心电图。胸部X线检查未见明显异常。于[手术时间]在局部麻醉下行“右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术”，手术过程顺利，术后安返病房。目前患者生命体征平稳，右眼敷料包扎完好，诉右眼轻微疼痛，无畏光、流泪等不适。

三、护理评估

1.生理评估

-生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

-眼部情况：右眼敷料包扎，无渗血、渗液，眼球无明显突出或凹陷，眼睑无水肿。打开敷料检查，可见角膜透明，前房清，人工晶状体位置正，瞳孔圆，对光反射存在。

-疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者右眼疼痛评分为2分，为轻度疼痛。

-睡眠状况：患者术后睡眠质量尚可，每晚可入睡6-7小时。

2.心理评估

患者对手术效果较为关注，担心视力恢复不佳。存在一定的焦虑情绪，主要表现为反复询问医生和护士关于术后视力恢复的情况，睡眠质量略有下降。

3.社会评估

患者家庭经济状况良好，家庭成员关系融洽，家属对患者的治疗和护理给予了积极的支持和配合。患者退休前为机关工作人员，社交活动较多，对视力恢复有较高的期望，希望能够尽快恢复正常生活和社交活动。

四、护理诊断及措施

1.疼痛

-相关因素：与手术创伤有关。

-护理目标：患者疼痛程度减轻，疼痛评分低于2分。

-护理措施

-评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，向患者解释疼痛是术后的正常反应，一般会逐渐减轻。

-为患者创造安静、舒适的休息环境，协助患者采取舒适的体位，避免压迫术眼。

-指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐等，以分散注意力，减轻疼痛。

-遵医嘱给予止痛药物，观察用药效果及不良反应。

2.有感染的危险

-相关因素：与手术切口暴露、机体抵抗力下降有关。

-护理目标：患者未发生眼部感染，表现为眼部无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等症状。

-护理措施

-严格遵守无菌操作原则，在进行眼部护理、换药等操作时，确保所用物品清洁、无菌。

-保持眼部清洁，指导患者勿用手揉眼，避免污水进入眼内。术后遵医嘱使用抗生素眼药水滴眼，每日[具体次数]，注意眼药水的保存方法，避免污染。

-密切观察患者眼部情况，包括有无红肿、疼痛、分泌物等，如有异常及时报告医生处理。

-加强营养支持，鼓励患者进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力。

3.焦虑

-相关因素：与担心手术效果、视力恢复不佳有关。

-护理目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

-护理措施

-主动与患者沟通，了解其心理状态和担忧的问题，给予耐心的解释和安慰。向患者介绍手术的成功率、术后恢复过程及注意事项，增加患者对疾病和治疗的了解，减轻焦虑情绪。

-介绍成功恢复视力的病例，让患者树立信心。鼓励患者表达自己的感受，倾听其诉求，给予心理支持。

-指导患者家属给予患者更多的关心和陪伴，营造良好的家庭氛围，缓解患者的焦虑情绪。

4.知识缺乏

-相关因素：与缺乏白内障手术相关知识有关。

-护理目标：患者能够掌握白内障手术的相关知识，包括术后注意事项、用药方法等。

-护理措施

-采用多种方式向患者进行健康宣教，如发放宣传资料、面对面讲解、播放科普视频等。向患者介绍白内障手术的原理、过程及术后可能出现的情况，让患者有充分的心理准备。

-详细指导患者术后的注意事项，包括休息、饮食、用眼卫生等。告知患者术后应避免剧烈运动、咳嗽