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高血压合并糖尿病患者的血压管理

血压目标值？1目录如何选择降压药物？如何解决达标难的问题？如何早期干预糖代谢异常？234

No.3高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？12011年2月《Hypertension》研究证实T2DM患者应根据是否合并血管并发症制定个体化降压治疗目标2011年1月ADA糖尿病指南强调糖尿病患者应个体化制定血压目标值No.2No.1

评价强化降压治疗3个月和6个月对2型糖尿病患者大脑血流速度（CBFV）的影响17例合并微血管并发症的2型糖尿病的患者，18例无微血管并发症的2型糖尿病患者，16例非糖尿病的高血压患者2011年2月28日《Hypertension》在线发表：IntensiveBloodPressureControlAffectsCerebralBloodFlowinType2DiabetesMellitusPatients在2型糖尿病患者中强化降压对脑血流的影响研究目的：研究对象：

强化降压治疗后，无微血管并发症的T2DM患者出现一过性大脑血流速度下降合并微血管并发症的T2DM患者出现持续进展的大脑血流速度下降采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV）高血压高血压+T2DM高血压+T2DM+微血管并发症151147146129129136129125128SBP（mmHg）5758565754*52*48*#??5656CBFV（cm/s）*P0.05vs.基线；#P0.05vs.3个月；?P0.05vs.高血压；?P0.05vs.2型糖尿病

糖尿病患者降压治疗目标应个体化KimYS,etal.Hypertension.2011Feb28.[Epubaheadofprint]结论：2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损为达到最佳的心血管获益，T2DM患者在早期发生高血压、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时即应开始强化降压治疗对于合并血管并发症的患者，降压治疗应个体化，以使血压的下降和CBFV的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”

2011ADA指南重要更新之一：“高血压/血压控制”章节中根据新的证据强调个体化制定血压目标的重要性2011年1月美国糖尿病协会（ADA）公布

最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标

既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐年指南高血压糖尿病患者血压目标值2003JNC-7高血压合并糖尿病患者必须降至130/80mmHg2007ESH/ESC高血压指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血压治疗声明2010ADA糖尿病指南2010中国糖尿病患者血压管理共识2009ESH/ESC指南再评价糖尿病患者血压≥140/90mmHg时通常必须开始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗并未得到终点试验证据的支持传统推荐的糖尿病患者血压目标值130/80mmHg也未得到终点试验证据的支持，且大多数患者极难达标。因此，仅推荐大幅的血压降低而不推荐一个未被证实的目标值是现实的根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降至130-139／80-85mmHg范围内并尽可能接近130/80mmHg可能是审慎的。

修订的主要依据：ACCORDINVEST2011ADA最新指南强调：

高血压糖尿病患者应个体化制定血压目标值2011ADA推荐的糖尿病患者血压目标值：收缩压130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患者是合适的（C）基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩压目标值可能是合适的（B）糖尿病患者舒张压应降至80mmHg（B）

糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点，

仅显著降低卒中和非致死卒中风险

标准降糖组：强化降压降低主要终点

强化降糖组：强化降压未能降低主要终点1.892.47主要终点事件发生例数/年1.851.73主要终点事件发生例数/年标准降糖组（目标A1C：7.0%-7.9%）强化降压(收缩压目标值120mmHg)标准降压(收缩压目标值140mmHg)强化降糖组（目标A1C：6.0%）标准降糖治疗与强化降糖治疗亚组分析的异质性：P=0.08

ACCORD研究关于糖尿病患者强化降压的启示对于目标A1C7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收缩压120mmHg）可能获益；对于目标A1C6.0%的患者，强化降压的获益可能被削弱启示二：启示一：收缩压从130mmHg降至120mmHg可能并不能进一步降低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压140mmHg时即可获得

糖尿病合并冠心病患者血压目标值130/80mmHg？

——来自INVEST研究的启示差异在随访30个月后开始显现，并持续至5年INVEST结果：