中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）.docxVIP

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中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）

姓名

性别

照片

（2寸白底免冠）

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

跟师学习地点

跟师学习时间

年月至年月

申报中医技术类别(五种类别只能申报一项)

□内服方药

□外治技术

□内服方药为主，外治技术为辅

□外治技术为主，内服方药为辅

□黎族医药

医术专长

近五年应用医术专长服务的人数

文化学习

经历

跟师学习

医术及实践

经历

推荐材料一

推

荐

医

师

基

本

情

况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）

推荐材料二

推

荐

医

师

基

本

情

况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）