经济困难失能老年人等群体集中照护服务补助申请表.docxVIP

附件1

经济困难失能老年人等群体集中照护服务补助申请表

姓名

性别

出生年月

近期

免冠

照片

身份证号码

民族

户籍所在地

联系方式

现居住地址

代理人情况

姓名

与申请人关系

身份证号码

联系方式

申请人类型

¨60周岁及以上低保失能老人¨80周岁及以上低保老人

能力评估结果

¨完全失能¨重度失能

¨中度失能

评估机构

评估日期

入住机构名称

入住日期

收费价格

元/月

享受最低生活保障待遇情况

¨是元/月；¨否

长期护理保险保障情况

¨已纳入长期护理保险保障范围¨未纳入长期护理保险保障范围

享受养老、残疾人补贴的情况

养老服务补贴¨是元/月；¨否

养老护理补贴¨是元/月；¨否

困难残疾人生活补贴¨是元/月；¨否

重度残疾人护理补贴¨是元/月；¨否

申请人/代理人意见

本人自愿申请集中照护服务，保证以上信息及提交的材料真实有效。

申请人（代理人）签字：年月日

申请人入住的养老机构意见

该老人于年月日入住我机构，我机构按合同约定提供照护服务。

签字（盖章）年月日

区民政部门对申请人获得

救助及相关补贴审核情况

最低生活保障待遇元/月（社会救助经办签字：）；

经济困难老年人养老服务补贴元/月（养老服务经办签字：），

经济困难老年人养老护理补贴元/月（养老服务经办签字：）；

困难残疾人生活补贴元/月（社会事务经办签字：），

重度残疾人护理补贴元/月（社会事务经办签字：）。

区民政部门

审核意见

经审核，该申请人符合经济困难失能老年人等群体集中照护服务条件，经核定可享受经济困难失能老年人等群体集中照护补助元/月，自年月起计算，按月发放。

（区民政局盖章）

负责人：经办人：年月日

该表一式叁份，分别由老年人或其代理人、养老机构、区民政部门各存一份