多发伤的护理查房.pptxVIP

汇报人：指导老师：日期：多发伤护理查房

01PARTONE病例介绍

姓名：XXX性别：X年龄：XXX处方号：XXXXX现病史：患者1小时前因车祸致头部及全身多处外伤伴神志不清于XXXXX来院。入院时神志昏迷，双瞳散大，直径4mm，对光反应迟钝，测：T：35℃，P：55次/分，R：16次/分，Bp：测不出，SpO2：76%。病例介绍01

入抢后给予心电监护，开放静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，抽血化验。影像学检查提示：“脾破裂，腹腔积血，左肾挫伤伴积血，多处肋骨骨折”。抢救经过:既往史、过敏史、个人史、家族史：病例介绍01不详

跌倒坠床评分：3分高危√年龄≤10岁，或≥70岁有跌倒/坠床史意识障碍：间歇性/持续性/深度昏迷活动障碍：步态不稳/平衡感差/需使用助行器排泄障碍：需协助如厕/使用药物后有尿频、腹泻视力障碍主诉头晕、眩晕、乏力；体位性低血压使用特殊药物：镇静安眠剂/降压剂/降血糖剂/利尿剂等身体虚弱者执意自行下床活动√√

MEWS评分：6分T意识R分值HRBP3----≤70-＜92≤4071-80＜35.0---141-5081-100清楚9-14051-100101-19935.0-38.4-15-201101-110≥20021-29对声音有反应2111-129-无反应≥303≥130≥38.4--对疼痛有反应

GCS评分：6分

辅助检查：CT平扫+三维重建示:脾破裂、腹腔积血肾挫伤少许气胸多发肋骨骨折

02PARTONE护理问题及措施

护理诊断0105010206070304体温过低：与创伤所致大量出血有关。体液不足：与腹腔内脏出血，脾脏破裂损伤有关。有关组织灌输量不足：与有效循环血量减少有关。意识障碍：与颅脑损伤有关感染的危险：免疫力下降，抵抗力下降，各种侵入性操作治疗有关。皮肤完整性受损：与创伤导致皮肤组织结构破坏有关。气体交换受损：与创伤所致多发肋骨骨折有关。

护理措施021.入抢后持续心电监护、血氧监测，密切观察生命体征，神志，两侧瞳孔形状，大小，对光反射，卧床休息，拉起床栏，保持环境安静。2.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入3L/min，及时清除病人口腔、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物，保持呼吸道通畅。

护理措施023.保温和复温，对已经低体温患者除进行被动复温外，应积极采取被动复温及主动复温相结合的综合性复温方法，帮助患者恢复到正常体温。

护理措施024.迅速建立两条静脉通路，左臂20G静脉留置针，遵医嘱留取血标本送检，进行液体复苏，恢复有效血容量。5.行穿刺抽出积血，准备好穿刺包、消毒用品、无菌手套，操作时，观察有无不良反应。6.遵医嘱行各项检查，请相关科室会诊。

护理措施027.注重人性化关怀：无论患者是否清醒，护士在评估过程中均应注重患者疼痛评估及内心感受。8.防治感染：遵循无菌操作原则，按医嘱使用抗菌药物。开放性创伤需加用破伤风抗毒素血清治疗。

护理措施029.支持治疗：主要是维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持。10.遵医嘱给予血管活性药物，密切观察生命体征、药物疗效和不良反应，并时刻关注泵速，做好记录。

护理措施0211.损伤控制性复苏（DCR）：包括平衡复苏、止血复苏、预防酸中毒、低体温和低钙血症。DCR策略是目前治疗创伤所致凝血障碍最有效的措施，它可以改变创伤患者的治疗策略。

03PARTONE多发伤相关知识

多发伤是指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受至少2个或2个以上系统(或因素）的外界暴力作用，导致2个或2个以上脏器（或系统）损伤。其特点为多发，伤重，并发症多，死亡率高。复合伤是指两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤。定义01

绞痛多发伤和复合伤的区别02致伤因素受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位

多发伤的致伤原因03以交通事故伤为主，此外还有坠落伤、砸伤、挤压伤、跌伤等。严重多发伤的处理需要熟悉其伤情变化，抓住危急致命伤进行及时处理：1、对复合伤特别是有颅脑伤的病人不可忽视轻度损伤。2、对胸腹部轻度外伤病人不可忽视迟发性脾破裂及晚发性血胸。3、对怀疑有脊柱骨折病人不宜搬动，需就地处理。4、对脊柱两侧肌肉紧张者，有硬脊膜腔损伤可能，应迅速包扎伤口，预防性应用抗生素及脱水剂。

多发伤的临床特点031、生理紊乱严重，早期死亡率高。同一致伤因素致多发伤伤情重、变化快，死亡率高，有两处、三处、四处和五处多发伤者，死亡率分别为49.3%、60.4%、68.3%和71.4%。2、休克发生率高，不低于50％，早期以低血容量性休克最常见，后期以感染性休克最常见。3、严重低氧血症发生率可高达90%。

多发伤的临床特点034、容易漏诊和误诊，误诊率在