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治病无效退款协议书

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者或患者家属）：

姓名：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方因[具体疾病名称]前往甲方处接受治疗，双方经友好协商，就治疗效果及退款事宜达成如下协议：

一、治疗服务内容

1.治疗项目：

甲方为乙方提供针对[具体疾病名称]的综合治疗方案，包括但不限于诊断检查、药物治疗、物理治疗、手术治疗（如有）等。具体治疗项目明细如下：

诊断检查项目：

[检查项目1]，检查目的为[详细说明该检查对于疾病诊断的作用]。

[检查项目2]，......

药物治疗：

[药物名称1]，规格为[具体规格]，用法用量为[详细说明]，用于[治疗该疾病的具体作用机制]。

[药物名称2]，......

物理治疗：

[物理治疗方法1]，治疗频率为[具体频率]，每次治疗时长为[具体时长]，预期效果为[对疾病症状改善的预期效果]。

[物理治疗方法2]，......

手术治疗（如有）：

手术名称为[手术具体名称]，手术目的为[详细说明手术针对该疾病的治疗意义]，手术风险及并发症包括但不限于[列举可能出现的风险和并发症]。

2.治疗周期：

预计治疗周期为自乙方首次就诊之日起[X]个工作日/自然日。具体治疗周期将根据乙方的病情发展、身体恢复情况以及治疗过程中的实际需要进行调整。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

有权按照本协议约定及相关医疗规范向乙方收取治疗费用。

在治疗过程中，根据乙方的病情变化，有权调整治疗方案，但应提前告知乙方调整的内容、原因及可能产生的影响。

对乙方的病情及治疗情况进行如实记录，并按照医疗行业规范保存相关病历资料。

2.义务：

按照国家法律法规及医疗行业标准，为乙方提供专业、规范、安全的医疗服务。

安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行治疗，并确保治疗过程的质量和安全。

在治疗前，向乙方充分说明治疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息，确保乙方对治疗内容有充分的了解，并签署知情同意书。

如乙方在治疗过程中出现突发病情变化或紧急情况，应及时采取合理有效的救治措施，并告知乙方家属相关情况。

按照本协议约定，如治疗无效，承担相应的退款责任。

（二）乙方权利与义务

1.权利：

有权要求甲方按照本协议约定及相关医疗规范提供治疗服务。

在治疗过程中，有权了解自身病情的诊断、治疗方案、治疗进展、治疗风险等相关信息。

如对治疗方案、治疗效果等存在疑问，有权向甲方提出咨询，并要求甲方给予解释和说明。

按照本协议约定，如治疗无效，有权要求甲方退还相应费用。

2.义务：

如实向甲方告知自身的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，以便甲方做出准确的诊断和治疗方案。

积极配合甲方的治疗安排，按时接受治疗，遵守医嘱，按时服药、进行康复训练等。

按照本协议约定及时支付治疗费用。

在治疗过程中，如出现病情加重、突发其他疾病等情况，应及时告知甲方。

三、治疗效果评估与无效认定

1.治疗效果评估标准：

以[具体疾病的相关医学标准或行业通用标准]作为评估治疗效果的依据。具体评估指标包括但不限于：

症状改善情况：如[列举主要症状，如疼痛减轻程度、发热消退情况等]。

生理指标变化：如[具体生理指标，如血压、血糖、血细胞计数等]的改善情况。

影像学检查结果对比：治疗前后[具体影像学检查，如X光、CT、MRI等]图像对比，观察病变部位的变化情况。

功能恢复情况（如有功能障碍的疾病）：如[描述功能恢复的具体方面，如肢体活动能力、语言表达能力等]的改善程度。

在治疗周期结束后，甲方将对乙方的治疗效果进行全面评估，并出具书面评估报告。

2.治疗无效的认定：

若乙方经过[治疗周期时长]的治疗后，出现以下情形之一的，认定为治疗无效：

主要症状未得到明显改善，且不符合疾病自然缓解规律。例如，[具体疾病名称]患者在治疗后，疼痛症状仍持续存在，且疼痛程度未降低至少[X]%，或者仍频繁发作，严重影响日常生活。

生理指标未达到预期的改善标准。如[具体生理指标]在治疗后未恢复到[具体数值范围]，或者较治疗前无明显变化。

影像学检查结果显示病变部位未出现预期的好