中医护理文书书写规范(1).pptxVIP

中医护理文书书写规范

演讲人：

日期:

目录

CATALOGUE

概述与基本原则

文书类型与适用范围

内容记录规范要求

中医术语使用规范

质量控制管理机制

电子化文书管理

01

概述与基本原则

PART

中医护理文书定义与作用

01

中医护理文书定义

中医护理文书是以中医理论为指导，记录患者接受中医护理过程中的病情观察、护理措施、效果评估等信息的文件。

02

中医护理文书作用

是中医护理工作的重要组成部分，具有反映中医护理特色、评估护理效果、提供法律依据等作用。

辨证施护记录核心原则

辨证施护记录要求

记录应准确、客观、及时，体现中医护理的特点和优势，为中医护理提供科学依据。

03

记录患者的主要症状、体征、舌脉象等中医辨证信息，以及护理措施、效果评估等。

02

辨证施护记录内容

辨证施护概念

根据患者不同的病情、体质、年龄等因素，采用中医辨证施护的方法，给予个性化的护理措施。

01

护理伦理与法律依据

护理伦理要求

中医护理应遵循的伦理原则包括尊重患者、关爱患者、尽职尽责等，护理文书应体现这些原则。

法律依据

护理文书的作用

中医护理文书的书写应符合相关法律法规的要求，如《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》等。

中医护理文书具有法律效力，是患者与医疗机构之间的重要凭证，也是处理医疗纠纷的重要依据。

1

2

3

02

文书类型与适用范围

PART

生命体征、排泄、睡眠、饮食、神志等。

生理状况

情绪、心理、社会支持等。

心理状况

01

02

03

04

姓名、性别、年龄、入院科室、床号、诊断、入院日期等。

患者基本信息

根据中医理论进行辨证，确定证型。

辨证分型

入院护理评估单

辨证施护记录单

根据证型制定相应的中医护理措施，如针灸、拔罐、推拿等。

辨证施护措施

记录护理措施实施后的效果，如病情变化、生命体征变化等。

护理效果观察

记录患者的症状、体征、舌质、舌苔等，为辨证提供依据。

病情记录

技术名称

如针灸、拔罐、刮痧、中药熏洗等。

01

执行时间

记录技术执行的具体时间。

02

执行者签名

记录执行者的姓名及职称。

03

执行情况记录

记录技术执行过程中的情况，如患者反应、操作过程等。

04

中医特色技术执行单

03

内容记录规范要求

PART

四诊信息采集标准

望诊

观察患者神态、色泽、形态、舌苔等，记录异常情况并进行分析。

01

闻诊

记录患者气味、声音等，注意辨别异常气味和声音。

02

问诊

详细询问患者症状、疾病史、生活习惯等，确保信息全面准确。

03

切诊

包括脉诊和按诊，记录脉象、腹部按诊等情况，以辅助判断病情。

04

护理措施动态描述

遵医嘱落实护理措施

详细记录医生制定的护理措施及执行情况，确保患者得到及时有效的护理。

02

04

03

01

生活起居护理

记录患者饮食、睡眠、排泄等生活起居情况，以评估患者身体状况和护理效果。

病情观察与记录

密切观察患者病情变化，及时准确记录，为医生调整治疗方案提供依据。

康复指导与宣教

为患者提供康复指导和健康宣教，记录患者接受指导后的反应和效果。

对患者接受治疗后的效果进行评估，包括症状改善、体征变化等。

记录患者病情的变化情况，包括好转、恶化、新症状出现等，以便医生及时调整治疗方案。

根据患者情况安排随访和复诊时间，确保患者得到持续的医疗服务。

对患者预后进行评估，记录评估结果和后续治疗建议，为患者后续康复提供参考。

病情转归追踪记录

治疗效果评估

病情变化记录

随访与复诊安排

预后评估与记录

04

中医术语使用规范

PART

证候描述专用词汇

风寒表证

湿热证

风热表证

虚证

恶寒发热，头痛身痛，鼻塞流涕，咳嗽痰稀，舌苔薄白而润，脉浮紧。

发热恶风，头痛目赤，咽痛口渴，咳嗽痰黄，舌苔薄黄而干，脉浮数。

身热不扬，头身困重，口苦口黏，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉濡数。

神疲乏力，气短懒言，头晕目眩，自汗盗汗，舌淡苔薄白，脉虚无力。

禁忌模糊性表述

禁用含糊不清和无病名依据的词语，如“不舒服”、“难受”、“有炎症”等。

01.

禁止滥用药物名称或缩写，如“桂枝汤”、“麻黄素”等。

02.

禁止使用与证候不符的词语，如“阳虚”用“寒性药物”、“阴虚”用“热性药物”等。

03.

中医诊断必须根据中医理论体系，结合患者具体病情进行综合分析得出。

诊断结果应与中医治疗原则相对应，为后续治疗提供明确指导。

诊断应明确疾病、证候、病因、病机等方面，避免模糊不清或遗漏重要信息。

诊断书写要规范，字迹清晰，不得涂改或缩写。

中医诊断对应性

05

质量控制管理机制

PART

三级质控标准流程

遵循中医护理文书书写规范，病房护士负责初步书写并自查。

病房护士书写

护士长对护理文书进行严格审核，确保内容准确、完整、规范。

护士长审核

由质控小组对护理文书进行最终评价，对