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胸外护理病历汇报

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病情介绍单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。01

基本信息患者：张某性别：男年龄：73岁主因：患者于2-28日转入肿瘤胸心外科进一步治疗。既往史：既往眩晕症。现病史：于2-28日入院后，患者做胸部CT发现：右肺下叶占位性病变，考虑：右肺下叶外基底段囊性腺癌。出院诊断：右肺恶性肿瘤PT1aN0M0（ⅠA1期）

入院查体情况查体:T36.6℃P84次/分R19次/分BP125/87mmHg患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显改变，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，病理示右下肺叶浸润性腺癌

住院期间主要诊疗过程单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。02

住院期间主要诊疗过程时间科室查体实验室检查主要处置2-25急症医学科恶心、呕吐、头晕、头疼。诊断“眩晕症”患者入院，进行相关检查。给予对症治疗。2-26急症医学科头晕、头疼。胸部CT发现：右肺下叶占位性病变，考虑：右肺下叶外基底段囊性腺癌。请肿瘤胸外科会诊。2-28急症医学科T36.8P87次/分R20次/分BP143/81SPO298%肿瘤胸外科诊断：右肺下叶外基底段囊性腺癌。2-28肿瘤胸心外科T36.8P82次/分R20次/分BP135/75SPO298%转肿瘤胸心外科进一步治疗。

住院期间主要诊疗过程时间科室查体实验室检查主要处置2-29肿瘤胸心外科T36.8P87次/分R20次/分BP143/81SPO298%完善术前检查，积极术前评估，进行术前宣教，拟行手术治疗，择日可行手术治疗。3-88:00肿瘤胸心外科T36.8P82次/分R20次/分BP133/81SPO298%全身麻醉下行右肺下叶肿物切除+纵膈淋巴结清扫+胸膜黏连烙断术.术后持续胸腔闭式引流通畅，引流血性液体100ml。3-910：30肿瘤胸心外科T36.8P92次/分R22次/分BP155/115SPO295%心电图：1、窦性心律2、T波异常3、逆钟向转位。心脏彩超：EF53%，左房增大，升主动脉增宽，室壁节段性运动不良。BNP：175.4。术后第一天，患者呼吸困难，喘憋，出虚汗，心率稍升高至92次/分，血压155/115mmhg,遵医嘱给予急查心电图，心脏彩超，BNP，速尿20mg静推，去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉注射。

实验室检查14时间科室查体实验室检查主要处置3-911：30p91次/分，血压169/99mmhg3-916:30患者主诉喘憋，p81次/分，血压125/75mmhg遵医嘱给予高流量吸氧3-917:00患者痰液较多遵医嘱给予乙酰半胱氨酸雾化，机械排痰，喘憋症状好转

住院期间主要诊疗过程时间科室查体实验室检查主要处置3-10诉咳嗽咳痰，白色粘痰，不易咳出，无发热，伴气短、喘憋，氨茶碱不能耐受。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，右下肺未闻及呼吸音。余查体未见明显异常。胸腔闭式引流管引流出330ml血性液体。t36.8℃92次/分呼吸20次/分血压135/76mmHg血氧98%今日继续雾化、化痰、平喘及对症治疗

住院期间主要诊疗过程时间科室查体实验室检查主要处置3-10肿瘤胸心外科胸腔闭式引流管引流出70ml血性液体遵嘱拔除胸腔闭式引流管。

实验室检查14项目3-83-9血常规红细胞数4.2910^12/L↓，血红蛋白129g/L↓，白细胞5.2210^9/L白细胞11.610^9/L↑中性细胞比率78.7%↑肝功能总蛋白60.4g/L总蛋白62.6g/L↓凝血凝血酶原时间9.5S↑

主要护理诊断与护理措施单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。03

主要护理诊断与护理措施护理诊断预期目标护理措施大量痰液:与痰液粘稠无效咳嗽有关预防肺炎的发生1、指导患者有效咳嗽2、机械排痰3、雾化吸入4、取半卧位

主要护理诊断与护理措施护理诊断预期目标护理措施有导管滑脱的风险：与置入胸腔引流管、导尿管有关防止脱管的发生1、妥善固定2、加强巡视，做好宣教3、班班交接时，认真查看管路固定情况

主要护理诊断与护理措施护理诊断预期目标护理措施活动无耐力:与手术创伤有关患者恢复日常活动能力1、根据其耐受力与病人共同制订渐进式活动计划2、根据胃肠功能恢复情况，制定饮食计划，逐渐增加营养的摄入，达到机体需要量。3、宣教适量活动的好处。4、视需要提供有关协助。

主要护理诊断与护理措施C