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正畸中断治疗协议书

?甲方（正畸医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方在甲方处接受正畸治疗，现因[具体中断治疗原因]，乙方提出中断正畸治疗。经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方正畸中断治疗事宜达成如下协议：

一、治疗情况概述

乙方于[开始治疗日期]开始在甲方处接受正畸治疗，截至本协议签订之日，已完成了[已完成的治疗阶段及内容简述]等治疗步骤。目前乙方正畸治疗处于[具体治疗阶段]，乙方的口腔状况如下：[详细描述乙方当前口腔正畸相关的状况，如牙齿排列、咬合关系、矫治器佩戴情况等]。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权要求乙方按照本协议约定支付已发生的正畸治疗费用。

根据乙方中断治疗时的口腔状况，为乙方提供专业的治疗建议，包括但不限于后续正畸治疗的可行性、潜在风险等。

2.义务

向乙方如实告知中断正畸治疗可能产生的后果，包括但不限于牙齿排列恢复原状的可能性、咬合关系变化的风险等。

妥善保管乙方在治疗过程中产生的病历资料、影像资料等，确保资料的完整性和保密性。

在乙方需要时，为乙方提供必要的复诊服务，对乙方中断治疗后的口腔状况进行检查和评估。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权自主决定是否中断正畸治疗。

在中断治疗后，有权要求甲方提供关于后续正畸治疗的专业建议和方案。

2.义务

按照本协议约定，按时足额支付已发生的正畸治疗费用。

如实向甲方告知自身健康状况、过敏史等可能影响正畸治疗的信息。

按照甲方的要求，配合进行中断治疗后的复诊检查，以便甲方准确掌握乙方口腔状况的变化。

三、费用结算

（一）已发生治疗费用明细

1.截至本协议签订之日，乙方在甲方处接受正畸治疗已产生的费用共计人民币[X]元，其中包括治疗费[X]元、检查费[X]元、材料费[X]元、药品费[X]元等，具体明细如下：

治疗费：[各项治疗项目及对应费用明细]

检查费：[各项检查项目及对应费用明细]

材料费：[使用的各类正畸材料及对应费用明细]

药品费：[使用的药品及对应费用明细]

2.乙方已支付的费用为人民币[Y]元，尚欠甲方正畸治疗费用人民币[XY]元。

（二）费用支付方式及时间

乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将尚欠的正畸治疗费用人民币[XY]元支付至甲方指定的银行账户。

开户银行：____________________

账户名称：____________________

账号：____________________

如乙方未能按时足额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权采取进一步的法律措施追讨费用，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失。

四、治疗中断后的相关事宜

（一）矫治器处理

1.乙方应在中断治疗之日起[X]日内，将甲方提供的矫治器（如有）完好无损地归还甲方。如乙方未能按时归还或归还的矫治器存在损坏，乙方应按照甲方的要求予以修复或赔偿相应的损失。赔偿金额按照矫治器的重置成本计算，具体金额为人民币[X]元。

2.甲方在收到乙方归还的矫治器后，应进行检查和确认。如发现矫治器存在损坏或丢失，应及时通知乙方，并要求乙方按照上述规定进行处理。

（二）口腔护理建议

1.甲方根据乙方中断治疗时的口腔状况，为乙方提供以下口腔护理建议：

保持口腔清洁，每天至少刷牙[X]次，每次刷牙时间不少于[X]分钟，使用软毛牙刷和含氟牙膏。

饭后及时漱口，可使用清水或专用漱口水，以清除口腔内的食物残渣和细菌。

避免食用过硬、过黏的食物，以免影响牙齿排列和矫治效果。

按照甲方的建议，定期使用牙线或牙缝刷清洁牙缝，预防龋齿和牙周疾病。

2.乙方应严格按照甲方提供的口腔护理建议进行口腔护理，并定期自行观察口腔状况。如发现口腔出现疼痛、肿胀、出血等异常情况，应及时前往正规医疗机构就诊，并告知医生自己的正畸治疗中断情况。

（三）复诊安排

1.甲方建议乙方在中断治疗后的第[X]个月、