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护理文书书写规范及要求

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CATALOGUE

02

书写核心要求

03

内容结构标准

04

常见问题控制

05

质量控制体系

06

能力提升路径

01

基本文书规范

01

基本文书规范

PART

文书中的每一项记录都应明确责任人，以便在出现问题时追溯责任。

责任明确

护理文书涉及患者隐私，必须严格遵守保密原则，保护患者隐私权。

保密原则

护理文书作为医疗文书，具有法律效力，必须认真书写，以确保护理行为的合法性。

法律效应

法律效力与责任界定

医学术语

使用医学术语描述病情、诊断、治疗和护理操作，确保文书的准确性和专业性。

简练明了

在准确表达医学概念的前提下，尽量使用简练、清晰的词语。

统一命名

对同一医学概念或操作使用统一的名称，避免歧义和误解。

标准化术语使用原则

时间轴记录完整性

记录患者接受护理操作的先后顺序，以便了解病情变化和治疗效果。

时间顺序

在护理文书中详细记录患者接受护理的时间，包括开始时间和结束时间。

时间记录

明确记录关键时间节点，如病情变化时间、治疗时间、抢救时间等。

时间节点

02

书写核心要求

PART

客观性描述准则

描述患者实际情况

护理文书应真实、准确地描述患者的实际状况，避免主观推测和臆断。

使用医学和护理专业术语，确保信息的准确性和可读性。

使用专业术语

对患者的反应、症状等进行客观记录，避免夸大或缩小。

客观记录患者反应

关键事件即时记录

对患者生命体征的变化进行即时记录，如体温、脉搏、呼吸等。

生命体征变化

01

对病情的观察结果进行即时记录，包括病情变化、治疗效果等。

病情观察

02

对紧急处理措施、时间、效果等进行即时记录，以备后续参考。

紧急处理记录

03

及时与医生沟通患者的护理情况，确保医疗记录与护理记录的一致性。

医护信息同步

医嘱执行情况

跨部门信息交接

对医嘱的执行情况进行准确记录，如给药、治疗等。

与相关部门进行信息交接，确保患者信息的连续性和完整性。

医护信息同步规范

03

内容结构标准

PART

患者基本信息

病情摘要

评估项目

其他特殊需求

姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院诊断等。

入院时患者的主要病情、症状、体征、既往史、过敏史等。

生命体征、疼痛评估、营养状况、心理状况、跌倒/坠床风险评估等。

患者特殊需求、家属特殊要求等。

入院评估模块设计

A

B

C

D

病情观察及记录

对患者的病情、症状、体征进行持续观察和记录。

护理措施动态追踪

护理效果评估

对护理措施的效果进行评估，及时调整护理计划。

护理措施执行情况

执行医嘱、护理计划、护理措施等，包括时间、剂量、途径等。

病情变化及处理

发现病情变化时，及时采取措施并记录。

出院诊断

患者出院时的诊断结果。

出院指导专项记录

出院医嘱

医生给出的出院后治疗、用药、饮食、康复等方面的指导。

出院后随访计划

制定患者出院后的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

护理小结

总结患者住院期间的护理情况，提出出院后护理建议。

01

02

03

04

04

常见问题控制

PART

严禁使用修正液或修正带进行涂改，以免掩盖原始记录。

使用修正液或修正带

如发生书写错误，需在错误处用双划线划去，并在旁边写上正确内容，同时签名确认。

划线更正并签名

遵循护理文书书写规范，避免涂改、涂黑或覆盖原有记录。

严格遵守书写规范

涂改与修正操作禁令

漏签/代签风险规避

完成护理记录后，需及时签名，避免漏签。

签名需由执行护士亲自完成，严禁代签或替签。

签名需与护理记录内容相符，确保真实性和可追溯性。

严格按时签名

禁止代签

签名与记录相符

矛盾性记录预防机制

采用双人核对制度，确保记录内容的准确性和完整性。

双重核对机制

记录内容需与实际护理操作保持一致，避免前后矛盾。

确保记录一致性

发现矛盾记录时，需及时查找原因并予以更正，避免造成误导。

及时处理矛盾记录

05

质量控制体系

PART

三级质控执行流程

病房护士

自我检查，确保护理文书书写规范、内容准确，并及时修正错误。

对病区护理文书进行全面检查，定期抽查，发现问题及时整改并反馈。

病区质控员

对全院护理文书进行定期抽查和评估，提出改进建议，并跟踪落实情况。

护理部质控

电子文书管理规范

严格按照规定格式录入，确保信息准确、完整，并避免拷贝错误。

文书录入

01

电子文书应保存于指定位置，并设置权限，确保信息安全和保密性。

文书保存

02

打印清晰、整洁，页码连续，并在规定位置签字和盖章。

文书打印

03

归档完整性核查

确保文书内容完整、准确，无遗漏、涂改或错误。

归档前检查

按照时间顺序或文件类型分类整理，确保归档清晰、易查。

归档整理

由专人负责审核归档文书的完整性和规范性，确保归档质量。

归档审核

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02

03

06

能力提升路径

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