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理脑梗塞后遗症死亡病例讨论记录范文

病例介绍

患者，男性，75岁。因“左侧肢体活动不利伴言语不清3年，加重伴意识障碍1天”入院。

现病史

患者于3年前无明显诱因突然出现左侧肢体活动不利，行走拖步，同时伴有言语不清，表达困难，就诊于当地医院，头颅CT提示右侧基底节区脑梗塞，给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗后，病情有所好转，但左侧肢体活动不利及言语不清症状仍持续存在，日常生活需要部分协助。此后患者规律服药，病情相对稳定。1天前，患者无明显诱因出现左侧肢体活动不利症状加重，完全不能自主活动，同时出现意识障碍，呼之不应，无恶心、呕吐，无抽搐，急送我院就诊。

既往史

有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史15年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-13mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。否认药物过敏史。

个人史

吸烟40年，20支/天，已戒烟5年。少量饮酒，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约50ml，近3年因脑梗塞后遗症未再饮酒。

家族史

家族中无类似疾病遗传史。

入院查体

体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。双侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：血糖11.0mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。

凝血功能：PT12秒，APTT35秒，FIB3.0g/L。

头颅CT：右侧基底节区陈旧性脑梗塞灶，左侧大脑半球未见明显新鲜梗塞灶及出血灶。

胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，考虑肺部感染。

入院诊断

1.脑梗塞后遗症

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

4.肺部感染

治疗经过

入院后给予以下治疗措施：

1.抗感染治疗：根据经验选用头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，以控制肺部感染。

2.控制血糖：给予胰岛素皮下注射，调整血糖水平，使血糖控制在8-10mmol/L左右。

3.维持血压稳定：继续使用硝苯地平缓释片控制血压，密切监测血压变化。

4.营养神经、改善脑循环：给予甲钴胺、依达拉奉等药物静脉滴注，以促进神经功能恢复，改善脑部血液循环。

5.支持对症治疗：给予吸氧、翻身拍背、吸痰等护理措施，保持呼吸道通畅，预防压疮等并发症的发生。

经过3天的治疗，患者意识障碍无明显改善，仍处于浅昏迷状态。体温波动在38-39℃之间，复查血常规白细胞15.0×10?/L，中性粒细胞百分比90%。胸部CT提示肺部感染较前加重，双侧肺部可见大片状实变影。调整抗生素为美罗培南加强抗感染治疗。

治疗第7天，患者出现呼吸急促，呼吸频率达30次/分，血氧饱和度下降至80%左右，给予面罩吸氧后无明显改善。急查血气分析：pH7.30，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，考虑出现呼吸衰竭。给予气管插管、机械通气治疗。

治疗第10天，患者心率逐渐减慢，最低降至40次/分，血压下降至80/50mmHg，给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压，但效果不佳。心电图提示频发室性早搏，短阵室性心动过速。最终，患者于入院后第12天因多器官功能衰竭死亡。

病例讨论

管床医生汇报病例

管床医生详细汇报了患者的病史、入院检查、治疗经过及病情变化。指出患者脑梗塞后遗症诊断明确，此次因肺部感染诱发病情加重。在治疗过程中，虽然积极采取了抗感染、控制血糖、血压等措施，但患者病情仍进行性恶化，最终因呼吸衰竭、多器官功能衰竭死亡。

神经内科医生发言

1.脑梗塞后遗症的影响：患者脑梗塞后遗症病史3年，左侧肢体活动不利及言语不清持续存在，日常生活能力受限，长期卧床导致肺部感染的易感性增加。脑梗塞后神经功能受损，吞咽功能障碍可能导致误吸，进一步加重肺部感染。同时，脑梗塞后患者的免疫功能也可能受到一定影响，使机体对感染的抵抗力下降。

2.病情评估及治疗方案：入院时头颅CT排除了新鲜脑梗塞及出血，治疗重点应放在控