标准化病人SP病史采集培训课件(问诊).pptxVIP

SP的概念

SP的基本特征标准化

剧本一般情况……现病史时间：前天开始（两天了）症状：头痛性质：涨涨的部位：整个头部他处放射：颈部时间：整天都痛，晨起严重程度：疼痛分数7分是否持续：是伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛缓解方式：无是否加重：躺久了更痛处理方式：吃药，但没效，未诊治一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。……主诉：头痛2日，加重伴发热1日

医学生与SP的问诊对话情景剧本现病史考生：您哪里不舒服？开放式问题，就诊目的SP:我头痛，很难受。考生：您什么时候开始头痛的？起病时间SP:好像是前天开始痛的。考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？部位SP:整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部）。考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放射到或窜到其他部位？他处放射SP：好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？或是别的一种痛法？性质SP：是一种涨涨的痛。考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示最严重，那您大概是几分？程度SP:大概是7分吧……

病史采集(问诊)

Historytaking(Inquiry)

教学内容问诊概念问诊重要性问诊内容问诊注意事项对SP的要求

010203熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法掌握主诉和现病史的表述要点目标要求

定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.01问诊02

临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊01重要性02

1诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育2重要性

三.内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史问诊提纲病历内容记录格式

姓名01.性别01.年龄01.婚姻01.籍贯/出生地01.民族01.职业01.工作单位01.通讯地址01.电话号码01.病史叙述者01.可靠程度01.入院日期01.记录日期01.一般项目(Generaldata)

主诉(Chiefcomplaint)病人感受最明显的症状01就诊的主要原因02包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间03

主诉＝主要症状＋持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂

主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字例如：尿急、尿频、尿痛3天

主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时Samples

主诉要有一定的意向性01主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年02注意的问题

现病史（Presentillness）病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置

现病史内容起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因

一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…现病史内容

现病史内容主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛