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目录CATALOGUE02病史采集与分析03检查与评估结果04诊断与鉴别诊断05治疗方案设计06随访与预后管理01患者基本信息

01患者基本信息PART

患者性别，通常包括男性和女性。性别患者的实际年龄，通常以岁为单位。年者姓名全称，应与身份证或其他官方文件一致。姓名患者的联系电话或电子邮件等联系方式，以便随时联系。联系方式个人身份信息

主诉与现病史主诉患者当前最主要的症状或问题，以及持续时间。现病史患者当前症状的详细描述，包括起病时间、发展过程、症状变化等。伴随症状患者伴随的其他症状，如疼痛、发热、恶心等。诊疗经过患者在出现症状后的就诊、用药、检查等情况。

既往疾病史患者曾经患过的疾病，包括慢性病、手术、住院等。过敏史患者对药物、食物、环境等过敏的情况。家族病史患者家族成员中是否有遗传疾病或特殊疾病。用药史患者长期或近期使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品等。既往健康记录

02病史采集与分析PART

患者曾经患病的时间，以及疾病的发展过程。患病时间既往病史回顾记录患者曾经接受过的诊断、治疗方案和效果。诊断及治疗情况疾病是否治愈、缓解或持续存在。病情转归对于慢性疾病，了解患者的长期管理情况。慢性疾病管理

家族遗传病史家族遗传病种类了解患者家族中是否存在遗传病，以及遗传病的种类。家族成员患病情况家族遗传病对后代的影响了解患者家族成员中是否有类似病症，以及患病成员的具体情况。分析家族遗传病对患者后代的影响，以及预防措施。123

记录患者对某些药物、食物、环境因素等的过敏反应。记录患者曾经使用过的药物名称、剂量、用药时间和效果。了解患者是否有过药物不良反应的经历，以及具体表现和处置措施。评估患者是否按时、按量使用药物，以及用药过程中是否出现自行停药或更改剂量的情况。过敏史与用药史过敏史用药史药物不良反应用药依从性

03检查与评估结果PART

高低情况，是否在正常范围内。血压快慢、是否规律。心常或异常，有无发热。体温有无啰音、哮鸣音等异常声音。肺部听诊体格检查要点

实验室检验数据血常规白细胞、红细胞、血小板计数及血红蛋白等指标。生化检验血糖、血脂、肝功能、肾功能等。免疫学检查抗体水平、淋巴细胞亚群等。尿液分析尿蛋白、尿糖、尿酮体等。

X线检查有无骨折、肺部病变等。超声检查内脏器官的大小、形态及有无异常病变。CT/MRI检查脑、胸、腹等部位有无占位性病变、血管异常等。心电图心率、节律、波形等是否正常。影像学检查结论

04诊断与鉴别诊断PART

初步诊断依据临床症状根据患者的主诉和现病史，总结其主要临床症状。体征检查详细记录患者的体温、血压、心率、呼吸等基本体征，以及专科检查发现的阳性体征。实验室检测根据病情需要，进行血常规、尿常规、生化等常规检测，以及特殊检测项目。医学影像检查结合X线、CT、MRI等医学影像检查，发现异常表现。

相似病症鉴别列举与当前患者症状相似的疾病，并逐一进行鉴别诊断。鉴别诊断分析01病因及发病机制分析各种可能的病因和发病机制，排除非相关疾病。02实验室检查对比通过实验室检测项目的结果，与类似疾病进行对比分析。03影像学特征分析针对不同疾病在医学影像上的表现，进行对比分析。04

ABCD诊断依据汇总将初步诊断依据和鉴别诊断分析中的关键信息进行汇总。最终诊断确认排除诊断列举并排除可能的干扰疾病，确保最终诊断的准确性。诊断标准对照参照诊断标准或指南，对患者的疾病进行确诊。确诊后的治疗建议根据最终诊断结果，提出相应的治疗建议和措施。

05治疗方案设计PART

药物治疗方案常规药物包括抗生素、抗病毒药物、止痛药等，针对患者具体病情进行选择药途径和剂量包括口服、注射、吸入等不同途径，以及单次剂量和频次等具体信息。特效药物根据病情使用特殊药物，如抗肿瘤药物、免疫抑制剂等。药物不良反应预测并处理可能出现的不良反应，确保患者用药安全。

非药物治疗措施物理治疗如理疗、激光、电疗等，可缓解疼痛、促进伤口愈合。心理治疗通过心理咨询、认知行为疗法等方式，缓解患者心理压力和焦虑情绪。营养支持根据患者身体状况和疾病需求，制定科学的饮食计划和营养支持方案。康复训练针对患者身体状况和运动能力，制定个性化的康复训练方案。细列出手术方式和步骤，包括麻醉方式、手术入路、切除范围和缝合方式等。手术干预计划手术方式和步骤制定术后护理计划和康复方案，包括伤口护理、饮食调整、运动锻炼等方面。术后护理和康复分析手术可能带来的风险和并发症，并提出相应的预防和处理措施。手术风险和并发症简要描述手术名称和目的，以及手术对患者病情的改善作用。手术名称和目的

06随访与预后管理PART

短期随访安排随访时间点出院后1周内、1个月内、3个月内、半年内等时间点进