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护理病历个案护理规范要点
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CONTENTS
01
病例基础信息整合
02
护理评估体系构建
03
个性化护理方案设计
04
护理措施实施流程
05
护理效果评价体系
06
护理记录与质量改进
01
病例基础信息整合
患者身份与病史摘要
身份信息
患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
01
病史概述
主诉、现病史、既往史、家族史等。
02
过敏史及用药情况
记录患者药物过敏史及当前用药情况。
03
入院评估记录要点
体温、脉搏、呼吸、血压等。
生命体征
疼痛部位、性质、程度及影响。
疼痛评估
饮食、体重、身体营养状况等。
营养状况
焦虑、抑郁、恐惧等心理状态。
心理
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