护理评估病例标准化流程.pptx

护理评估病例标准化流程

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CONTENTS

01

基础信息采集

02

身体评估体系

03

心理社会评估

04

风险筛查模块

05

记录规范要求

06

多学科协作机制

01

基础信息采集

患者基本信息核对

核对患者姓名是否与医疗记录一致

姓名

确认患者性别，记录与病历相符

性别

核实患者年龄，注意是否为成年或老年患者

年龄

记录患者电话、住址等联系方式，便于后续随访

联系方式

既往病史

询问患者既往有无重大疾病史、手术史、过敏史等

01

家族疾病史

了解患者家族中有无遗传性或慢性疾病史

02

用药史

记录患者当前用药情况，包括处方药、非处方药、保健品等

03

生活习惯

了解患者吸烟、饮酒、饮食、运动等生活习惯

04

健康史采集要点

主诉与现病史归纳

主诉

准确记录患者本次就诊的主要症状或体征

01

现病史

详细询问患者症状出现的时间、部位、性质、程度及演变过程

02

伴随症状

了解患者是否伴有其他症状，如发热、恶心、呕吐等

03

诊疗经过

记录患者在院外的治疗情况，包括用药、检查及疗效等

04

02

身体评估体系

生命体征监测规范

测量患者体温，正常范围为36.0-37.5℃，过高或过低均需记录并报告。

测量患者脉搏，正常范围为60-100次/分钟，异常时需记录并报告。

观察患者呼吸频率和节律，正常范围为16-20次/分钟，异常时需记录并报告。

测量患者血压，正常范围为收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，过高或过低均需记录并报告。

体温

脉搏

呼吸

血压

头部

观察头颅外形、毛发分布、皮肤颜色等，触诊头部淋巴结，检查视力、听力等。

颈部

观察颈部外形、皮肤、静脉等，触诊甲状腺、淋巴结等。

胸部

观察胸廓外形、皮肤、呼吸运动等，听诊心肺音，触诊乳房、肋骨等。

腹部

观察腹部皮肤、腹股沟等，听诊肠鸣音，触诊肝脏、脾脏等。

系统查体操作步骤

疼痛分级评估方法

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用0-10的数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示最痛。

数字评分法

让患者用语言描述疼痛的性质、部位、程度等，以便更准确地评估疼痛情况。

语言描述评估法

通过患者的面部表情评估疼痛程度，如皱眉、咬牙等表情代表不同疼痛程度。

面部表情评估法

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根据患者疼痛部位评估疼痛程度，如头痛、腰痛等。

疼痛部位评估法

04

03

心理社会评估

心理状态筛查工具

常用的自评量表包括焦虑自评量表、抑郁自评量表、压力自评量表等。

自评量表

常用的他评量表包括护士用焦虑抑郁量表、神经精神疾病量表等。

他评量表

通过与患者进行交流，了解其心理状况、情感表达及应对方式等。

临床访谈

家庭支持系统分析

家庭结构

了解家庭成员的构成、家庭关系、家庭决策模式等。

01

家庭功能

评估家庭在提供情感支持、生活照顾等方面的能力。

02

家庭压力

分析家庭内部存在的压力源及其对患者的影响。

03

经济状况

了解患者在社会中得到的亲友、社区等支持情况。

社会支持

教育与职业

评估患者的受教育程度、职业状况及对未来发展的期望。

评估患者的收入水平、经济负担及支付能力。

社会经济因素考量

04

风险筛查模块

压疮风险评估标准

采用Braden压疮风险评估量表等工具进行评估。

评估工具

根据患者病情和压疮风险等级确定评估频次，高危患者需每天评估。

评估频次

评估患者的皮肤状况、营养状况、活动能力等。

评估内容

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根据评估结果，采取定时翻身、使用减压床垫等预防措施。

预防措施

04

跌倒风险预警指标

采用Morse跌倒风险评估量表等工具进行评估。

评估患者的平衡能力、步态、药物使用情况等。

患者出现步态不稳、眩晕、意识障碍等情况时应高度警惕。

根据评估结果，采取环境改造、加强患者教育等预防措施。

评估工具

评估内容

预警指标

预防措施

感染风险评估

评估患者的基础疾病、侵入性操作、抗生素使用情况等感染风险因素。

防控措施

采取手卫生、环境清洁、隔离措施等感染防控措施，降低感染风险。

监测与报告

对患者进行感染监测，发现感染症状及时报告并处理。

培训与教育

对医护人员进行感染防控知识和技能培训，提高防控意识和能力。

感染风险防控措施

05

记录规范要求

评估数据客观性原则

数据来源可靠

评估数据应来源于权威的医疗机构或专业评估工具，以确保数据的科学性和准确性。

01

数据采集规范

在评估过程中，应严格按照规定的程序和标准进行数据采集，避免主观臆断和误导。

02

数据分析方法科学

对采集到的数据进行科学、合理的分析，得出客观、准确的评估结果。

03

异常值即时上报流程

跟踪与处理

对异常值进行跟踪和复查，确保数据的准确性和可靠性，同时制定相应的处理措施。

03

一旦发现异常值，应立即按照规定的程序向上级医生或相关部门报告，以便及时采取