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护理记录单书写范文转上级医院

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]科别：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]

[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者因“[主要症状及持续时间]”于[入院日期][入院时间]由门诊以“[初步诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神状态、饮食、睡眠情况、大小便情况等需详细描述。例如：精神稍差，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。

入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：[检查日期][检查项目]：[检查结果]。例如，[入院前一天]血常规示：白细胞[X]×10?/L，红细胞[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化检查示：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L。

入院后给予一级护理，持续心电监护、吸氧，监测生命体征变化，完善相关检查，暂禁食水，给予[具体药物名称及剂量]补液、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。

[记录日期1][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者今日精神状态较前有所好转，诉[主要不适症状较前改善情况]，如腹痛较前减轻，程度由之前的[疼痛评分]分降至[目前疼痛评分]分。生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。心电监护示心率、心律、血氧饱和度均在正常范围。遵医嘱继续当前治疗方案，密切观察病情变化。

[记录日期2][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者今晨诉[新出现的不适症状或原有症状变化]，如仍感腹痛，伴有恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约[X]ml。查体：腹稍膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约[X]次/分。立即汇报医生，医生查看患者后，考虑病情变化，下达医嘱：急查血常规、血淀粉酶、腹部立位平片等检查，暂停当前部分补液，给予[新的药物名称及剂量]解痉、止吐等治疗。

[记录日期2][检查回报时间][X]时[X]分

急查结果回报：血常规示白细胞[X]×10?/L，较前升高，中性粒细胞百分比[X]%；血淀粉酶[X]U/L，明显高于正常；腹部立位平片提示[检查结果]，如肠管轻度扩张，可见多个气液平面。医生根据检查结果，考虑[新的诊断或病情进展]，如急性胰腺炎、不完全性肠梗阻可能，调整治疗方案为：禁食水，持续胃肠减压，保持胃管通畅，记录引流液的颜色、性质及量；给予[具体药物名称及剂量]抑制胰液分泌、抗感染、纠正水电解质紊乱等治疗。向患者及家属详细解释病情变化及治疗方案调整的原因，患者及家属表示理解并配合治疗。

[记录日期3][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者持续胃肠减压中，胃管通畅，引出墨绿色液体约[X]ml。患者精神萎靡，诉腹痛较前加重，呈持续性胀痛，难以忍受，疼痛评分[X]分。生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。查体：全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，肠鸣音未闻及。考虑患者病情进一步恶化，再次汇报医生。医生查看患者后，认为患者目前病情复杂且严重，我科现有医疗条件及技术水平可能无法满足患者的治疗需求，建议转上级医院进一步诊治。

立即与上级医院相关科室取得联系，详细介绍患者的病情、目前的检查结果及治疗情况。上级医院同意接收患者，并安排了相应的床位及接诊医生。同时，向患者及家属充分沟通病情的严重性及转院的必要性，告知转院途中可能存在的风险，如病情加重、呼吸心跳骤停等。患者及家属经过慎重考虑后，签署了转院知情同意书。

[记录日期3][转院准备时间][X]时[X]分

积极进行转院准备工作。准备好转院途中所需的急救药品及物品，如肾上腺素、阿托品、简易呼吸器、心电监护仪等。确保患者身上的各种管路固定妥善，如胃管、输液管等，防止在搬运过程中脱落。再次核对患者的病历资