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精神疾病免责协议书模板

?甲方（患者方）：

姓名：__________________

性别：__________________

年龄：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构方）：

名称：__________________

法定代表人：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方患有精神疾病，在乙方处接受治疗或相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方平等协商，达成如下协议：

一、标的物或服务具体描述

1.医疗服务内容

乙方为甲方提供针对其精神疾病的诊断、治疗、护理及相关康复指导等服务。具体包括但不限于定期的门诊诊疗、必要的药物治疗、心理疏导、住院期间的全方位医疗护理等。乙方应按照国家医疗卫生行业规范及自身医疗技术水平，尽最大努力为甲方提供专业、有效的医疗服务，以促进甲方精神疾病的缓解和康复。

2.服务期限

自本协议签订之日起，至甲方精神疾病得到有效治疗并经双方认可达到稳定康复状态或双方另行协商确定的终止日期止。在服务过程中，乙方应根据甲方病情变化及时调整治疗方案，并持续提供相应的医疗服务。

二、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

有权了解自身精神疾病的诊断结果、病情状况、治疗方案及预后情况等相关医疗信息。

有权要求乙方按照本协议约定及医疗卫生行业规范提供相应的医疗服务。

对乙方的医疗服务质量、医疗行为等存在疑问或不满意时，有权提出意见和建议，并要求乙方给予合理答复和处理。

2.义务

如实向乙方告知自身的既往病史、过敏史、家族病史等与精神疾病治疗相关的信息，积极配合乙方进行各项检查、诊断及治疗。

按照乙方制定的治疗方案按时服药、接受治疗及康复训练等，不得擅自中断或更改治疗方案。如因特殊情况需要调整治疗方案，应提前告知乙方并经其同意。

尊重乙方的医疗服务人员，遵守乙方的医院规章制度，保持病房及诊疗环境的整洁和安静。

按照本协议约定及时支付医疗费用。

（二）乙方权利义务

1.权利

有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息，并配合进行各项检查、诊断及治疗。

根据甲方的病情及医疗需要，合理制定并调整治疗方案，有权拒绝甲方提出的不合理医疗要求。

按照国家相关规定及本协议约定收取医疗费用。

2.义务

严格遵守医疗卫生行业规范及职业道德，为甲方提供安全、有效、规范的医疗服务。

安排专业的医疗服务人员负责甲方的诊断、治疗及护理工作，确保医疗服务质量。

妥善保管甲方的病历、检查报告等医疗资料，不得泄露甲方隐私信息。如因医疗需要或法律规定必须提供甲方医疗信息的，应事先告知甲方并取得其同意。

在甲方病情发生变化或出现突发紧急情况时，应及时采取相应的医疗措施，并告知甲方及其家属相关情况。

定期对甲方的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案，以促进甲方精神疾病的康复。

三、费用及支付方式

1.医疗费用

甲方应按照国家物价部门核定的收费标准及乙方实际提供的医疗服务项目向乙方支付医疗费用。具体费用明细以乙方出具的收费清单为准。

2.支付方式

甲方应在每次接受乙方医疗服务后，按照乙方要求及时支付相应的费用。如甲方选择住院治疗，可在办理住院手续时预交一定数额的押金，出院时根据实际发生的费用进行结算，多退少补。甲方可选择现金支付、银行转账、医保报销等方式支付医疗费用。若甲方通过医保报销支付部分费用，乙方应协助甲方办理相关医保报销手续。

四、保密条款

1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露或用于本协议以外的其他目的。

2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[x]年。

五、违约责任

（一）甲方违约责任

1.若甲方未如实告知乙方与治疗相关的信息，导致乙方误诊、误治或对治疗效果产生不利影响的，甲方应承担相应的责任，乙方有权根据实际情况调整治疗方案，并要求甲方支付由此增加的医疗费用。

2.甲方擅自中断或更改治疗方案，影响治疗效果的，乙方不承担由此产生的不利后果，甲方应继续按照乙方制定的治疗方案接受治疗，并承担相应的医疗费用。如因甲方擅自中断或更改治疗方案导致病情加重或出现其他严重后果的，甲方应自行承担全部责任。

3.甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用的，每逾期一日，应按照