妊娠合并血小板减少危重症病例讨论记录.docVIP

危重病例讨论记录

姓名：性别：女年龄：34岁床号：12住院号：

住址及单位：

入院日期：2023年4月21日

目前诊断：1.妊娠合并血小板减少；2.妊娠合并慢性高血压；3.剖宫产史的妊娠；4.孕3次；5.产2次；6.孕35周(+6天)。

讨论日期：2023年4月21日

讨论地点：外科大楼四楼示教室

主持人（姓名及职称）：余**主任医师

会诊或讨论原因及目的：讨论原因：该患者终止妊娠的时机选择及术后关注点

目的：总结经验，指导日后工作，分享治疗经验

经治医师（报告简要病情）：患者女，34岁，因“停经35+6周，二次剖宫产术后5年”于2023年04月21日09:30入院。体格检查：T：36.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：126/88mmHg；神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，105次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，可见一长约10cm的手术瘢痕，宫高30cm，腹围92cm，胎心左下腹闻及，148次/分，规则。肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。专科情况：骨盆内测量可，颈管未消失，宫颈口未开，头先露，S－3，水囊未及，羊水未见。宫颈质地中，宫口朝向居后，BISHOP评分1分。辅助检查：2023-04-21产科（单胎）+胎儿生物物理相评分宫内妊娠，晚孕，单活胎，头位。羊水量正常范围，内透声可。胎盘成熟度II+级。胎儿-胎盘循环功能正常。胎儿生物物理评分8分。初步诊断：1.妊娠合并血小板减少；2.妊娠合并慢性高血压；3.剖宫产史的妊娠；4.孕3次；5.产2次；6.孕35周(+6天)。诊疗计划：1、妊娠风险评估分级：红色（高风险），按高风险孕产妇监护；2、宫颈成熟度BISHOP评分1分；3、二级护理、禁食、陪护一人；4、完善血常规、尿常规、大便常规等检查。5、给予自数胎动，监测胎心音及血压情况；6、择期剖宫产终止妊娠。7、VTE评分0分，为低危，予以基础预防，注意住院期间的护理，避免脱水与不必要的制动，患者教育。

讨论记录（每位发言人姓名及发言要点）：

林**主治医师：患者入院后处置措施无误。本病要点在于终止妊娠时机的把握。在治疗过程中要仔细观察病情，必要时请示上级医师，科内讨论。及时调整治疗方法。

张**副主任医师：根据患者病史、查体、各项检查，患者目前诊断：1.妊娠合并血小板减少；2.妊娠合并慢性高血压；3.剖宫产史的妊娠；4.孕3次；5.产2次；6.孕35周(+6天)。在治疗过程中要仔细观察病情，必要时请示上级医师，科内讨论。及时调整治疗方法。应向患者及家属仔细交代病情，告知各方面风险。结合新生儿科救治能力，综合评估，确定处置方案。患者1周前住院已予以地塞米松促胎肺成熟治疗，此次住院可择期终止妊娠。

吴**副主任医师：患者入院后处置措施无误,产妇现35+6周，考虑患者病情可择期终止妊娠，术后新生儿需转新生儿科住院观察，产妇需注意监测患者血压及血小板数，注意术后应激反应，预防子痫发生，必要时再次予以必要时输注人免疫球蛋白治疗，密切观察病情变化。

柴**副主任护师：护理方面需做好围手术期心理护理，护理工作与医疗积极配合，要多给予产妇心理支持，缓解患者及家属紧张、焦虑情绪。因术后母婴分离需做好乳房护理。

余**主任总结分析：

综合大家意见，患者目前诊断：1.妊娠合并血小板减少；2.妊娠合并慢性高血压；3.剖宫产史的妊娠；4.孕3次；5.产2次；6.孕35周(+6天)。产妇目前孕周35周+6天，术前已予以地塞米松促胎肺成熟，目前已完善术前相关检查，患者血小板减少，慢性高血压，术中可能出现出血凶猛，需与产妇及家属沟通病情，告知术中及术后可能出血偏多，必要时需输血，今日做好术前准备工作，术前通知麻醉科、新生儿及时到场，做好新生儿窒息复苏抢救准备。术中备好麦角新碱、欣母沛等，产妇术后密切监测生命体征，注意足背动脉搏动及术后出血情况，关注术后血常规、血凝五项等检查，必要