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肝硬化腹水的管理2025

任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水

失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也肝硬化疾病进展的

重要标志。肝硬化患者诊断为腹水后，第1年的病死率可达20%o因此，

腹水的防治临床中常见的难点和热点问题。

腹水的诊断和评估

肝硬化腹水可根据临床病史、症状、体征及影像学检查进行诊断。症状和

体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出

现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。

移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml,若阴性则不能排除腹水。

影像学检查：腹部超声、腹部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量

及来源、判断腹水的位置，并为诊断性腹腔穿刺定位。其中，腹部超声

最常用的影像学检查方法。肝硬化性乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的

甘油三酯水平超过200mg/dl(11.11mmol/L)支持诊断，＜50mg/dl

则可排除诊断。血性腹水：定义为腹水红细胞计数＞50000/mm3。

诊断腹水后，需对腹水的性质和量以及否合并自发性细菌性腹膜炎

(spontaneosbacterialperitonitis,SBP)进行评估，包括病史、体

格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。腹腔穿刺：对

新发肝硬化腹水，排除禁忌证后均应行诊断性腹腔穿刺，以明确腹水性质,

排除SBP的可能。实验室检查：腹水实验室常规检查包括细胞计数、分

类、总蛋白和白蛋白定量等。

腹水如何分级？

临床上可根据腹水的量进行分级：1级（少量）：仅通过超声检查发现，患

者一般无腹胀表现，查体移动性浊音阴性，超声下腹水位于各个间隙，深

度V3cm。2级（中量）：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移

动性浊音阴/阳性,超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3〜10cm。

3级（大量）：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐

疝形成，超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度〉10cmo

此外，根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的

情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬

化腹水。

腹水的管理

肝硬化腹水的治疗目标腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活

质量,延长生存时间。一线治疗:进行病因治疗，并限制盐的摄入（4~6g/d）,

合理应用螺内酯、吠塞米等利尿剂。二线治疗：合理应用缩血管活性药物

和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放

腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术（transjglar

intrahepaticportosystemicshnt,TIPS）o三线治疗：肝移植、腹水

浓缩回输、肾脏替代治疗等。顽固型腹水：推荐三联治疗，即利尿药物、

白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。肝硬化性乳

糜性腹水：应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，并进行相应的病因治疗。

需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜

的产生。特利加压素及生长抑素类似物有助于缓解乳糜性腹水，但目前尚

缺乏大样本研究的结果。TIPS也可缓解乳糜性腹水。如果存在外科干预

指征，可进行外科干预。肝硬化合并血性腹水：主要治疗为控制基础病因，

可使用特利加压素及生长抑素。

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