正畸治疗终止免责同意书.docx

正畸治疗终止免责同意书

患者姓名（或法定监护人姓名）：_____________

身份证号码：_____________

联系电话：_____________

电子邮箱：_____________

医疗机构名称：_____________

医疗机构地址：_____________

医疗机构联系电话：_____________

鉴于：

1.患者（以下简称“甲方”）因正畸治疗需求，于____年____月____日与____（以下简称“乙方”）签订正畸治疗协议，接受由乙方提供的正畸治疗服务。

2.在治疗过程中，可能出现因甲方个人体质、健康状况、生活习惯、治疗配合度等因素导致的治疗进展不如预期、治疗效果不满意或治疗风险增加等情况。

为保障双方权益，明确治疗过程中的责任与风险，经甲乙双方充分沟通，就正畸治疗终止及相关免责事宜达成如下协议：

一、治疗终止原因

甲方因________（具体原因，如个人原因、健康状况变化、治疗效果不满意等）自愿提出终止正畸治疗。乙方在充分了解甲方情况后，同意终止治疗。

二、治疗终止后果

=1\*GB4㈠甲方理解并接受，治疗终止可能导致治疗未完成，影响最终治疗效果。

=2\*GB4㈡甲方同意，乙方不承担因治疗终止而产生的任何后续治疗费用或赔偿责任。

=3\*GB4㈢甲方承诺，不会因治疗终止而要求乙方承担除本协议明确约定外的任何责任。

三、已支付费用处理

=1\*GB4㈠甲方已支付的治疗费用中，未完成的治疗部分费用将按________（具体退款政策，如全额退款、部分退款、转为后续治疗费用等）处理。

=2\*GB4㈡退款（如有）将在本协议签订后____个工作日内，通过________（具体退款方式，如银行转账、现金等）退还至甲方指定账户。

四、保密与隐私保护

乙方承诺，对甲方的个人信息、治疗记录等保密信息严格保密，未经甲方同意，不得向第三方泄露。

五、争议解决

双方因执行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

=1\*GB4㈠本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至本协议约定的退款完成或双方另行约定的终止日期止。

=2\*GB4㈡本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

=3\*GB4㈢本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（患者或法定监护人）签字：_____________

日期：____年____月____日

乙方（医疗机构）盖章：_____________

法定代表人（或授权代表）签字：_____________

日期：____年____月____日