新生儿遗传代谢病筛查知情同意书（串联质谱）模板文档.docVIP

一联：出生医院病案存档用二联：新生儿家长存

**市新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

母亲姓名：

新生儿性别：

出生日期：

住院病历号：

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。为防止残病、提高出生人口素质有着重大意义。

一、实施新生儿遗传代谢病筛查注意事项：

。遗传代谢病串联质谱筛查为新生儿疾病筛查的扩增项目，能同时筛查氨基酸代谢异常、有机酸代谢异常和脂肪酸代谢异常等48种疾病；

新生儿出生72小时后并充分哺乳后进行足跟采血；

若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查，请按时回来复查，以免错过最佳诊疗时间；

目前无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。所以即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查；

筛查费用：

新生儿遗传代谢病串联质谱筛查：298元。

二、知情选择

我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问得到医生的解答。

我同意接受如下新生儿疾病筛查：

串联质谱筛查

监护人签名 签名日期 年 月 日

我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意