医院孕期免费超声筛查申请单模板.docxVIP

**市**区人民医院孕期免费超声筛查申请单

申请日期：年月日

姓名：年龄：岁民族：身份证号码（必填项）：

母亲体重：公斤（Kg）身高：厘米（cm）

申请检测时孕周：周天日末次月经：年月日（必填项）

手机号码地址

本次妊娠:自然受孕□是□否促排卵□是□否宫内人工授精□是□否体外授精-胚胎移植□是□否

临床诊断：生育史：孕次；产次；家族史：

既往不良孕产史：□无□有：自然流产次；死胎次；新生儿死亡次；畸形儿史次；其他：

检查项目：□早孕期NT检查□胎儿常规超声检查（中孕期16-24周）

□胎儿常规超声检查（晚孕期30+34周）

送检单位-全称（必填项）：**区人民医院申请医生（必填项）：

受检者/监护人（签字）：关系

注意：受检者已阅读知情同意书相关内容，医方已履行了告知义务，受检者已享充分知情和选择的权利，双方确认以上所述内容为,双方意思的真实表达，签字生效。

免费产前超声筛查检查知情同意书

一、根据《中华人民共和国母婴保健法》第一条、第十四条规定：医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。孕产期保健包括胎儿保健:为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导。

二、本检查为**省民生实事项目，为我省孕妇提供免费产前超声筛查，本次检查非产前诊断。

三、超声是一种影像学检查，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断。

四、超声检查受一些潜在因素的影响，包括孕妇腹壁厚度、手术疤痕等可导致超声波衰减、图像质量差；羊水过多时胎儿频繁活动，胎儿距探头的位置过深，难以获得标准切面；羊水过少时缺乏羊水作为透声窗口，以及骨骼声影遮挡等诸多因素影响，胎儿结构的显示难度增加，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声检查也不能将胎儿所有结构显示出来。

五、NT检查要求孕周为11-14周范围内，小于或超过该孕周均不具有临床意义。胎儿中晚孕期常规超声筛查仅仅对胎儿六大严重畸形进行筛查，其它异常不在筛查范围内。胎儿六大严重畸形是指：1.无脑畸形2.严重脑膜脑膨出3.严重开放性脊柱裂伴脊髓脊膜膨出4.单心室5.严重胸腹壁缺损并内脏外翻6.四肢严重短小的致死性骨发育不良。

六、本次检查仅对可呈现的部分胎儿结构异常进行排查，不能代替中孕期系统排畸检查，对胎儿智力、听力、视力及其他功能性异常也无法检出。

七、超声产前筛查发现可疑胎儿异常者建议到产前诊断机构进行产前诊断。

八、本次检查结果仅反映胎儿当时情况，不代表以后检查正常，报告单中未

描述内容不属于本次超声检查范围，结果未见明显异常不等同于“正常”。

九、禁止任何单位或者个人实施非医学需要的胎儿性别鉴定,严禁非医学需

要的超声检查。

十、超声检查意见仅供临床参考，不作为诊断依据。

以上内容孕妇及家属请仔细阅读，签字视为同意此项检查的告知内容并承担以上风险。

孕妇签名：医生签名：

孕妇身份证号：

孕妇及丈夫电话：