结肠炎病历书写范文大全.docxVIP

结肠炎病历书写范文大全

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现腹痛，疼痛部位以左下腹为主，呈隐痛，程度较轻，可忍受，无向他处放射。同时伴有腹泻，每日排便[X]-[X]次，大便不成形，可见黏液及脓血，无里急后重感。曾于当地诊所就诊，诊断为“肠炎”，给予“诺氟沙星、蒙脱石散”等药物治疗，症状稍有缓解，但仍有反复。

近[X]天来，患者自觉上述症状加重，腹痛较前明显，呈阵发性绞痛，发作频繁，程度较剧，影响睡眠及日常生活。腹泻次数增多，每日可达[X]-[X]次，黏液脓血便量增加，伴有里急后重感。无发热、恶心、呕吐，无腹胀、便血等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠炎”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，体重较前减轻约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。生活规律，饮食无特殊偏好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X]-[X]次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.粪便常规

外观：黏液脓血便，红细胞：[X]个/HP，白细胞：[X]个/HP，潜血试验：阳性。

3.粪便培养

未培养出致病菌。

4.血生化

肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖等指标均在正常范围内。

5.凝血功能

凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标均正常。

6.自身抗体

抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均为阴性。

7.结肠镜检查

进镜至回盲部，退镜观察。直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂及浅溃疡，表面覆有脓性分泌物，病变呈连续性分布。降结肠、横结肠、升结肠黏膜未见明显异常。病理活检结果提示：黏膜慢性炎症，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，部分腺上皮细胞增生。

十、初步诊断

溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期，中度）

十一、诊断依据

1.患者反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便[X]年，加重[X]天，符合溃疡性结肠炎的临床表现。

2.体格检查：左下腹压痛明显，肠鸣音活跃，支持结肠病变。

3.实验室检查：粪便常规可见红细胞、白细胞及潜血试验阳性，提示肠道有炎症及出血。

4.结肠镜检查：直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂及浅溃疡，病理活检提示黏膜慢性炎症，符合溃疡性结肠炎的诊断标准。

十二、鉴别诊断

1.细菌性痢疾

患者虽有腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状，但粪便培养未培养出痢疾杆菌，且抗菌治疗效果欠佳，故可排除细菌性痢疾。

2.克罗恩病

克罗恩病多累及回肠末端及邻近结肠，病变呈节段性、非连续性分布，病理表现为全层炎