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口腔拔牙手术知情同意书(新编
版)
Informedconsentfororalextraction
(合同范本)
姓名：____________________
单位：____________________
日期：____________________
编号：YW-HT-010042
合同书|CONTRACT
服务合同
口腔拔牙手术知情同意书(新编版)
说明：以下合同书内容主要作用是：经过平等协商达成一致意思后订立的协
议,规定了相互之间的必须履行的义务和应当享有的权利，可用于电子存档或
打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合
分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真
填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行
负全责。
姓名________性别________年龄________职业_____________籍贯
_____________________住址__________________________
1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有
无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）4．有
无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有
无）5．是否处于月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）
7．是否急性炎症期（是否）
第2页
合同书|CONTRACT
服务合同
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常
变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或
上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。
拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主
动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出。2．24小时以内
不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍。4．拔
牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6．一般拔牙后
2－3月需镶假牙。
__________口腔科
XX图文设计
YuWenGraphicDesignCo.,Ltd.
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