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出境游健康保障与责任划分合同

一、甲乙双方的基本情况

甲方（出境游者）：

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：____________________

乙方（旅行社）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

联系电话：____________________

二、合同标的

1.甲方参加乙方组织的出境游活动，行程安排如下：

出发日期：____________________

返回日期：____________________

目的地：____________________

行程天数：____________________

旅游费用：____________________

其他费用（如签证、机票等）：____________________

三、健康保障

1.甲方承诺在参加出境游活动前，已充分了解并评估自身健康状况，具备参加此次活动的条件。

（1）是否有慢性病、传染病等可能影响行程的疾病；

（2）是否有过敏史、药物过敏史等；

（3）是否有其他特殊需求。

（1）提供旅行保险，保障甲方在境外发生意外伤害、疾病等情况；

（2）提供必要的医疗咨询和协助；

（3）根据甲方需求，提供必要的药品和医疗设备。

四