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创伤病人的麻醉处理要点赵欣

概要一，创伤的发生率和死亡率二，创伤病人的评估三，创伤病人的气道处理四，创伤病人循环复苏五，颅脑创伤的特点六，小结

1，是美国1-44Y人群致死的主要原因2，在中国具体数字不清，死于车祸的人数至少要超过10万/年，除交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其主要发生在矿业和建筑业，还有自然灾害。预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。创伤发生率和死亡率

1，以饱胃对待012，复合伤颈椎以不稳定对待023，精神改变要怀疑有颅脑损伤034，部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻04所有病人可首先假设为低血容量05创伤处理的五原则

初步评估包括三个步骤：快速总体评估、初步检查和进一步检查。1快速总体评估（情况稳定或不稳定？死亡或正在死亡？）2初步检查（AirwayBreathingCirculationNeurolgicaifunction),脱衣检查,主要x线和实验室检查3进一步检查，对损伤部位进行详细和系统检查(x线、ct等）3214创伤病人的评估

进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是右锁骨以上顿挫伤者，气道操作要使颈椎处于中立位。清理气道：分泌物、血块、呕吐物、异物等，要托起下颌。所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）插管送来的病人要确认导管的位置正确：双肺呼吸音、胸廓起伏度、CO2波形创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液至少要开放两条粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。气道与呼吸

所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，正确的颈椎评估需要CT检查或多部位X线摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛这者，不太可能有颈椎创伤。2，清醒而有可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。3，检查气道以排除困难插管4，准备好插管设备和吸引器。3214插管准备

1，清醒病人：慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速诱导借口、经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等2，躁动病人：快速诱导经口插管、镇静下经鼻盲插3，昏迷病人：经口快速诱导插管020301插管方法选择

1，诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。2诱导1)所有病人以饱胃对待2）选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。3）诱导药物酌情减量或不用（深昏迷发射迟钝者),对低血压（低血容量）者使用诱导。麻醉诱导

2，颅脑伤者避免使用笑气3，保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害。1对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以咪达唑仑、肌松药维持麻醉。维持麻醉

循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。一，第一阶段复苏目标：是指发生创伤至送入手术室进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标：将收缩压维持在90mmhg或稍高，不追求血压正常。原因是减少活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能，以收缩压为循环维持目标。第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正场功能。尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。循环复苏

循环复苏的处理方法第一阶段1低压复苏的目标：立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用500ml晶体液快速静脉输入，进行冲击输液实验，根据伤员的血压反应，初步判断伤情严重性和需要采取的措施。

冲击试验表范畴输液反应临床意义有反应者动脉压上升并能维持非活动性出血，可能无需输血一过性反映者动脉压上升，再发生低血压活动性出血，考虑早期输血无反应者血压无改善首先需排除外以下休克原因：1，张力性气胸2，心包填塞3，高位脊髓损伤。可能有活动性出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板

紧急情况下，为使 SBP维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。为什么在第一阶段将维持SBP=90mmHg的偏低状态？这是因为低压性复苏可以减少出血，提高伤员的生存率，临床研究结果也证明，低压性复苏较之积极的输液补充血容量，伤员的存活率更高。

特别需要指出尽早开始（指起病6小时内）第二阶段有助于提高伤员的存活率，具体做法可能有所不同，以下是两种常见的方法。方法一：第一目标：500ml林格氏液q30min，使CVP=8-12mmhg。第二阶段：如果达到第一目标，MAP仍﹤65mmhg，使用血管活性药物使MAP〉65mmhg。此外对肾上腺功能不全者，补充50mgofhydrocortisone（氢化可的松）q6h,连续7天。12第二阶段

方法二：增加静脉输液使