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**市**区人民医院医学伦理审查表
项目受理号：申请日期：年月日
项目名称：
项目负责人/研究者：林**职称：主治医师单位：**市**区人民医院
项目联系人：林**电话：信箱：
合作研究单位：负责人：电话：
申请状态：¨新项目¨必要修改后的同意方案
请求申查类型：¨会议¨快速¨紧急
研究类型：t涉及人的生物医学研究¨新技术¨新项目¨药品超说明书应用¨其他
递交审查资料：t研究方案t知情同意书t主要研究者简历（附资质证件）t现有的安全性资料¨其他
涉及人的生物医学研究内容及研究方案摘要：
本次研究选取我院收治的子宫内膜息肉（EP）患者78例为研究对象；
纳入标准：
主要研究者声明
本人与该研究项目不存在利益冲突。
我将遵循GCP、方案以及伦理委员会的要求，开展本项临床研究。
主要研究者签名
日期：年月日
伦理委员会审查意见：
签字盖章：
年月日
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