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医师变更执业注册申请审核表

姓名:——————————————

医师资格等级:——————————————

类别:——————————————

医师资格证书编码:—————————————

医师执业证书编码:—————————————

填表时间:年月日

中国卫生部制

填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面、表3-4由申请人填写,表5-7由相关部门填写,封面医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区,直辖市变更执业注册事项,填写封面新医师执业证书编写。

5、表内年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业等级请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别对应最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏中聘用科目时,申请临床、口腔类别按《医疗机构诊疗科目名目》一级科目填写;申请中医类别,按《医疗机构诊疗科目名目》二级科目填写;申请公共卫生类别,参考公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多,可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原申请执业

机构名称及

登记号

原申请执业

机构地址

邮政编码

原执业等级

原执业类别

取得执业助医师资格时间

取得执业医师资格时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证实人

身体和

健康情况

其她要说

明问题

申请人签字:年月日

拟变更

注册事项

变更注册

理由

申请人签字:年月日

原执业机构意见

印章

责任人:年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

印章

责任人:年月日

原注册卫生行政部门审批意见

印章

责任人:年月日

拟执业

机构意见

等级:

类别:

拟聘用科目:

责任人:

拟执业

机构上级

主管部门

意见

等级:

类别:

聘用科目:

责任人:

印章

年月日

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号:

机构地址及邮编:

等级:

类别:

聘用科目:

核准执业范围:

印章

责任人:年月日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注