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医疗损害责任纠纷起诉状

原告信息：

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

民族：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

被告信息（医疗机构）：

名称：_____________

地址：_____________

法定代表人/负责人：_____________

联系电话：_____________

一、案由

医疗损害责任纠纷。

二、诉讼请求

=1\*GB4㈠请求法院判令被告赔偿原告因医疗过错导致的各项损失共计人民币_______元，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等；

=2\*GB4㈡请求法院判令被告承担本案诉讼费用、鉴定费用及其他相关费用。

三、事实与理由

=1\*GB4㈠基本情况

1.原告于_____年____月____日因_____________症状前往被告处就诊，被告医生诊断为___________，并建议原告接受__________治疗。在治疗过程中，被告医生存在___________（具体医疗过错行为，如误诊、误治、手术操作不当等）的医疗过错行为，导致原告病情恶化，出现__________（具体损害后果，如器官损伤、功能障碍、残疾等）的严重后果。

2.事后，原告多次与被告协商，要求解决此事，但被告均予以推诿，未给予合理赔偿。原告认为，被告的医疗过错行为严重违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，直接导致了原告的损害后果，依法应承担赔偿责任。

=2\*GB4㈡具体事实与理由

1.被告医生在诊疗过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在误诊、误治等医疗过错行为；

2.被告医生在治疗过程中操作不当，导致原告出现_________（具体损害后果）；

3.被告未向原告充分告知治疗方案及可能存在的风险，侵犯了原告的知情同意权；

4.原告的损害后果与被告的医疗过错行为之间存在直接因果关系，被告依法应承担赔偿责任。

四、证据资料

=1\*GB4㈠身份证复印件，证明原告的主体资格。

=2\*GB4㈡医疗机构执业许可证复印件、法定代表人/负责人身份证明，证明被告的主体资格及合法经营资质。

=3\*GB4㈢就诊记录及病历资料，证明原告在被告处就诊的事实及诊疗过程。

=4\*GB4㈣误诊、误治的证据，如专家意见、其他医院诊断报告等，证明被告医生在诊疗过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。

=5\*GB4㈤治疗过程中操作不当的证据，如手术记录、术后照片、视频资料（如有）、医疗器械使用记录等，证明被告医生在治疗过程中存在操作不当。

=6\*GB4㈥治疗方案告知书、知情同意书等文件，证明被告未向原告充分告知治疗方案及可能存在的风险。

=7\*GB4㈦如有，原告或其家属的签字记录，证明原告在未知情或未充分理解的情况下接受了治疗。

=8\*GB4㈧损害后果的诊断报告、病历资料、医学影像资料等，证明原告因被告的医疗过错行为导致的具体损害后果。

=9\*GB4㈨如有，残疾等级鉴定报告，证明原告的残疾程度及相应的赔偿标准。

=10\*GB4㈩医疗费发票、费用清单、护理费收据、交通费票据、住宿费票据等，证明原告因医疗过错行为导致的各项费用支出。

（十一）原告与被告协商解决的记录，如书面沟通函、电子邮件、短信记录、录音资料等，证明原告曾尝试与被告协商但未获得合理赔偿。

（十二）由具有资质的鉴定机构出具的医疗损害鉴定意见书，证明被告的医疗过错行为与原告的损害后果之间存在直接因果关系。

（十三）如有，医学专家出具的专家意见，对医疗过错行为及损害后果进行专业评估。

（十四）原告因医疗过错行为导致的收入减少证明、精神损害评估报告等，证明原告因医疗过错行为导致的其他损失。

综上所述，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规的规定，特向贵院提起诉讼，请求法院依法公正裁决，支持原告的全部诉讼请求。

此致

_____________人民法院

具状人（签字）：_____________

_____年____月____日