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病历书写规范课件

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02

内容书写规范

01

基本结构规范

03

格式与排版标准

04

质量控制要求

05

法律相关规范

06

培训与考核机制

基本结构规范

01

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。

病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意涂改、粘贴、刮擦或撕毁。

病历中各项记录应当使用规定的医学术语，避免使用俗语、简称或者随意创造新词。

病历书写基本要求

医学术语使用规范

医学术语应当遵循医学科学原则，使用全国通用的医学术语。

不得使用未经公认的医学术语、缩略语、符号等。

医学术语应当准确表达医学科学概念，避免歧义或误解。

医学术语在病历中应当保持一致性，避免同一概念使用多个术语。

2014

记录时效性标准

病历应当及时书写，不得拖延或遗漏。

各项记录应当在规定的时间内完成，如有特殊情况需及时说明。

病历中的时间应当记录准确，具体到分钟，不得使用笼统的时间表述。

病历应当按照规定的时限进行归档和保管，确保病历的完整性和可追溯性。

04

01

02

03

内容书写规范

02

主诉与现病史要求

主诉简洁明了

突出重点，条理清晰

现病史详细全面

客观记录，避免主观臆断

主诉要简洁明了，尽量用患者自己的语言，描述最主要的症状或体征及持续时