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2025年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(3篇)

2025年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表（一）

一、检查基本信息

本次检查涵盖医院的多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、手术室、重症监护室（ICU）、消毒供应中心、内镜室等。检查时间为2025年[具体月份1][具体月份2]，检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。检查人员由医院感染管理科专业人员、临床科室感控医生和护士代表组成。

二、检查情况反馈

1.手卫生执行情况

整体情况：大部分医护人员对手卫生的重要性有一定认识，但仍存在手卫生依从性不足的问题。在内科病房，医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节，手卫生执行率约为70%。部分医护人员在忙碌时，会忽视手卫生操作。

存在问题：手卫生设施配备方面，部分科室的速干手消毒剂放置位置不合理，导致取用不便。如在外科病房的一些操作区域，速干手消毒剂距离操作点较远，影响了医护人员及时进行手卫生。此外，部分医护人员对手卫生的时机掌握不准确，例如在接触患者周围环境后未及时洗手。

2.消毒隔离措施落实情况

病房消毒：各科室病房的日常消毒基本能够按照规定进行，但存在消毒不彻底的情况。在儿科病房，部分床头柜表面和玩具消毒后仍可检测出少量细菌。原因可能是消毒方法不正确或消毒时间不足。

无菌物品管理：手术室和ICU的无菌物品管理相对规范，但在一些普通科室，无菌物品的存放存在问题。如在妇产科病房，无菌包的存放未按照有效期先后顺序摆放，导致部分过期无菌包未及时清理。

隔离措施：对于传染病患者和感染性疾病患者的隔离措施执行存在漏洞。在感染科病房，部分医护人员在进入隔离病房时，防护用品的穿戴不规范，如口罩佩戴不正确、手套未及时更换等。

3.医疗废物管理情况

分类收集：大部分科室能够按照医疗废物分类标准进行收集，但仍有个别科室存在混放现象。在内镜室，将使用后的一次性活检钳与普通生活垃圾混放，增加了医疗废物处理的风险。

包装与标识：医疗废物的包装和标识存在不规范情况。部分科室的医疗废物包装袋未密封，标识不清，无法准确识别医疗废物的类别和产生科室。

暂存与转运：医疗废物暂存点的管理不够规范，存在垃圾堆积、异味较大等问题。医疗废物转运不及时，导致暂存点的医疗废物积压，增加了环境污染和感染传播的风险。

4.环境卫生管理情况

病房环境：各科室病房的环境卫生状况参差不齐。部分内科病房的地面清洁不及时，存在污渍和杂物。妇产科病房的卫生间通风不良，有异味。

公共区域：医院的公共区域如电梯、候诊区等，人员流动大，清洁消毒频次不足。电梯按钮、扶手等部位细菌污染较为严重。

5.抗菌药物合理使用情况

使用率：抗菌药物的使用率仍然较高。在外科手术患者中，预防性使用抗菌药物的比例达到80%，部分患者存在过度使用抗菌药物的情况。

用药指征：部分医生在开具抗菌药物处方时，用药指征不明确。在儿科病房，一些上呼吸道感染患者，无明显细菌感染证据，却使用了抗菌药物。

联合用药：联合使用抗菌药物的情况较为普遍，但部分联合用药缺乏合理性。在ICU，部分患者联合使用多种抗菌药物，增加了细菌耐药的风险。

三、整改要求

1.手卫生方面

各科室重新评估速干手消毒剂的放置位置，确保在操作区域附近方便取用。

加强医护人员手卫生培训，明确手卫生的时机和方法，提高手卫生依从性。每月组织一次手卫生知识考核，考核不合格者进行补考和再培训。

2.消毒隔离方面

各科室加强病房消毒管理，规范消毒方法和时间，定期进行消毒效果监测。

严格按照无菌物品管理要求，对无菌包进行分类存放，定期清理过期无菌包。

加强医护人员防护用品穿戴的培训和监督，确保进入隔离病房时防护用品穿戴规范。

3.医疗废物管理方面

各科室严格按照医疗废物分类标准进行收集，杜绝混放现象。

规范医疗废物的包装和标识，确保包装袋密封，标识清晰。

及时转运医疗废物，保持暂存点的清洁卫生，定期对暂存点进行消毒。

4.环境卫生管理方面

各科室加强病房环境卫生管理，增加地面清洁频次，保持卫生间通风良好。

后勤部门增加公共区域的清洁消毒频次，重点对电梯按钮、扶手等部位进行消毒。

5.抗菌药物合理使用方面

降低抗菌药物使用率，严格掌握预防性使用抗菌药物的指征。

加强医生抗菌药物合理使用培训，提高用药指征的把握能力。

规范联合使用抗菌药物，避免不合理联合用药。

四、整改督查情况

1.督查时间与方式

督查时间为2025年[整改开始月份+1][整改结束月份]，每月进行一次督查。

督查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等，与检查方式一致。

2.整改进展情况

手卫生方面：大部分科室已重新调整速干手消毒剂的放置位置，医护人员手卫生依从性有所提高，执行率达到80%以上。但仍有个别医护人员存在侥幸心理，手卫生执行