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病历书写与管理基本规范2025年版

一、概述

1.病历书写与管理的重要性

病历是医疗机构对患者诊疗过程的真实记录，是医疗质量管理和医疗事故处理的重要依据。病历书写与管理的基本规范旨在确保病历的真实性、完整性、规范性和可追溯性。

2.病历书写与管理的基本原则

2025年版的病历书写与管理基本规范遵循以下原则：科学性、真实性、合法性、规范性、及时性和安全性。

3.病历书写与管理规范的范围

本规范适用于我国各级各类医疗机构，包括公立和民营医院、诊所、社区卫生服务中心等，对病历的书写、存储、使用、归档和销毁等方面进行规定。

4.病历书写与管理规范的实施目标

通过实施本规范，提高病历书写质量，保障患者隐私权益，促进医疗质量提升，为临床、科研、教学和医疗管理工作提供有力支持。

5.病历书写与管理规范的实施要求

各级医疗机构应认真贯彻落实本规范，加强病历书写与管理的培训和监督，确保医务人员熟练掌握规范要求，提高病历书写质量。

二、病历书写的基本要求与流程

病历书写是医疗工作的基础，它要求医生用简单、准确、规范的语言记录患者的病情和治疗过程。以下是病历书写的基本要求与流程：

1.病历书写要真实准确，不能有任何虚假信息。在实际工作中，医生需要根据患者的实际症状、体征和检查结果来书写病历，不能凭空编造或夸大病情。

2.病历内容要完整，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案等。在实际操作中，医生要逐一询问患者病史，仔细进行体格检查，并结合各种检查报告来完善病历。

3.病历书写要规范，使用医学术语和标准缩写，避免使用方言或非专业用语。比如，在描述患者症状时，要使用“咳嗽”、“发热”等专业术语，而不是“咳嗽了”、“发烧了”等口语表达。

4.病历书写要及时，医生在接诊过程中要尽快完成病历记录，确保信息的实时性和准确性。有时，医生可能需要在患者就诊过程中边询问边记录，以避免遗漏重要信息。

5.病历书写要整洁，字迹清晰，格式统一。在实际工作中，医生要注意保持病历的整洁，避免涂改和乱画，确保病历的可读性。

6.病历中的各项记录要有时间顺序，按照诊疗过程的时间顺序来书写，方便后续查阅和追踪。比如，先记录患者的主诉和现病史，再记录体格检查和辅助检查结果，最后记录诊断和治疗意见。

7.在书写病历过程中，医生要尊重患者隐私，不泄露患者个人信息。在实际操作中，医生要避免在公共场合讨论患者病情，确保患者隐私权益。

8.病历书写完成后，医生要进行审核和签字，以确认病历内容的准确性和完整性。在医疗机构，病历审核是确保医疗质量的重要环节，医生要对自己书写的病历负责。

三、病历书写的注意事项与常见问题

在实际工作中，病历书写不仅是医生的基本功，也是医疗质量的重要体现。以下是一些病历书写的注意事项和常见的实际问题：

1.注意保持客观中立，不要带有个人情感色彩。比如，不要在病历中使用“患者非常痛苦”这样的描述，而应该具体记录患者的疼痛程度、部位和性质。

2.避免使用模糊不清的语言，比如“有点疼”、“好像不舒服”等，这些描述不够具体，不利于后续的治疗和病情追踪。

3.病历中涉及的药物名称、剂量、用法等要准确无误，避免因为书写错误导致的治疗事故。有的医生因为字迹潦草，药物名称写得不清楚，可能会导致药剂师配错药。

4.对于重要的辅助检查结果，要在病历中详细记录，不要只是简单写个“正常”或“异常”，应该具体说明检查结果，比如“CT显示左肺上叶有小结节”。

5.病历中要体现医患沟通的情况，比如患者的疑问、担忧以及医生的解释和安慰。这些细节有助于展现医疗服务的温情和人性化。

6.常见问题包括病历记录不完整、信息遗漏、字迹潦草难以辨认、诊断和治疗计划不明确等。这些问题可能会导致病情判断失误，影响治疗效果。

7.有时候医生因为工作繁忙，可能会忽略病历的书写质量，比如边打电话边写病历，或者病历记录不及时，这些都可能导致信息不准确或不全面。

8.在电子病历系统中，医生要注意正确使用模板和功能，避免因为操作不当导致病历信息错误。有的医生可能不熟悉电子病历系统，导致病历记录出现偏差。

9.病历书写还要注意及时更新，随着病情的变化和治疗的进展，病历内容也要相应更新，以反映患者的最新状况。

10.最后，医生要时刻提醒自己，病历不仅是医疗工作的记录，也是法律文件，一旦发生医疗纠纷，病历将成为重要的证据，因此必须严谨对待。

四、病历管理的关键环节与措施

病历管理是医疗机构运营中不可或缺的一部分，它涉及到病历的安全存储、合理使用和有效维护。以下是病历管理的关键环节与措施：

1.病历的收集与整理，要做到有条不紊。在现实中，护士或者专门负责病历的工作人员会收集医生书写的病历，然后按照时间顺序和患者信息进行分类整理，确保每一份病历都能