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山东省精神科病历书写规范文件最新

一、基本要求

（一）时效性

1.门诊病历应及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

2.对病情危急患者的抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

（二）真实性

病历内容必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）准确性

各项记录内容应准确无误，避免模糊不清或产生歧义。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（四）完整性

病历应涵盖患者从就诊到出院（或死亡）的全过程信息，包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、精神检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等，不得遗漏重要内容。

（五）规范性

1.病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

二、门（急）诊病历书写内容及要求

（一）一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

（二）就诊时间

具体到年、月、日、时、分。

（三）主诉

简要记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。例如“反复情绪低落伴睡眠差2年，加重1个月”。

（四）现病史

1.起病情况与患病的时间：包括起病缓急、发病的具体日期或大致时间范围。

2.主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解因素等。如描述幻觉时，要说明幻觉的种类（幻听、幻视等）、内容、出现的时间规律等。

3.病因与诱因：尽可能询问并记录可能的病因和诱因，如生活事件、躯体疾病、药物使用等。

4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、缓解还是有波动，以及病情变化的时间节点和相关因素。

5.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

6.诊治经过：记录患者既往在其他医疗机构的诊断、检查、治疗情况，包括使用的药物名称、剂量、疗效等。

7.病程中的一般情况：如饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

（五）既往史

记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与精神科相关的疾病，如癫痫、脑炎等，以及传染病史、手术史、外伤史、输血史、预防接种史等。同时记录药物过敏史，注明过敏药物名称及过敏反应表现。

（六）个人史

1.出生情况：记录母亲孕期健康状况、分娩方式、是否早产、难产、有无窒息等。

2.生长发育史：包括语言、运动、智力发育情况，学习成绩，与同龄儿童的相处情况等。

3.教育程度与职业：记录患者的最高学历和目前从事的职业。

4.生活经历：包括居住环境、经济状况、社会支持系统等。

5.婚姻生育史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者要记录月经史、生育史。

6.个性特点：描述患者的性格特征，如内向、外向、情绪稳定性等。

7.不良嗜好：记录患者是否有吸烟、饮酒、吸毒等不良嗜好，以及具体的成瘾情况。

（七）家族史

询问并记录患者家族中有无精神疾病、遗传性疾病等病史，包括父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等直系亲属的患病情况。

（八）体格检查

包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般状况（发育、营养、神志、体位等）、头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查，重点检查与精神症状可能相关的体征。

（九）精神检查

1.一般表现：观察患者的意识状态、仪态、接触情况、合作程度、日常生活自理能力等。

2.认知活动：

-感知觉：检查有无幻觉、错觉、感知综合障碍等。

-思维：包括思维形式（如思维奔逸、迟缓、贫乏等）和思维内容（如妄想、强迫观念等）。

-注意力：通过让患者完成一些简单的任务来评估其注意力是否集中。

-记忆力：采用询问近期和远期记忆的方法进行评估。

-智能：根据患者的文化程度，进行常识、计算、理解、判断等方面的测试。

3.情感活动：观察患者的情感反应，如情感高涨、低落、焦虑、恐惧等，注意情感反应与思维、行为的协调性。

4.意志行为：评估患者的意志活动是否减退或增强，有无怪异行为、冲动行为等。

（十）辅助检查

记录本次就诊前已经进行的相关检查结果，如实验室检查（血常规、血生化、甲状腺功能等）、影像学检查（头颅CT、MRI等）、心理测