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医院药品邮购协议专业版(协议

示范文本)

Professionalversionofhospitaldrugmailorderagreement

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-021508

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

医院药品邮购协议专业版(协议示范

文本)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药

品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款（或汇款票据）后的24小时内，将药品以快

件方式寄出，并于_____日内电话落实乙方是否受到药品

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医

疗责任（乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外）

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

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协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单（有条件

的应提供dna检测单）。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号（_________）、贰号（_________）、_________；

汇款_________________元（大写）。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

负责人（签字）：_______负责人（签字）：_______

银行帐号：_____________银行帐号：_____________

地址：_________________地址：_________________

邮编：_________________邮编：_________________

电话：_________________电话：_________________

传真：_________________传真：_________________

_________年____月____日_________年____月____日

附件

1．乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明；

2．收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话

告诉或将汇款单电传给甲方。

3．药品价格：________________________________________________。

XX图文设计

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