2025年医保整改方案和整改措施.docxVIP

2025年医保整改方案和整改措施

为了进一步完善医保制度，提升医保服务质量和保障水平，切实解决当前医保领域存在的突出问题，结合实际情况，制定。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦医保领域人民群众反映强烈的痛点、难点、堵点问题，深化医保改革，优化医保服务，强化基金监管，提高医保保障的公平性、可及性和可持续性，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、整改目标

制度更加完善：健全医保制度体系，优化医保政策，完善医保待遇调整机制，缩小地区间、人群间保障差距，实现医保制度更加公平、可持续。

服务更加优质：提升医保服务信息化、智能化水平，简化办事流程，拓展服务渠道，推进医保服务标准化、规范化建设，为参保群众提供更加便捷、高效、优质的服务。

监管更加严格：建立健全医保基金监管长效机制，加强部门协同监管，创新监管方式，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效运行。

保障更加有力：合理提高医保保障水平，扩大医保保障范围，提升重大疾病保障能力，减轻参保群众医疗费用负担，有效防范因病致贫、因病返贫。

三、存在的问题分析

医保政策方面：部分地区医保政策存在差异，待遇保障不平衡，导致参保群众在异地就医、报销等方面面临诸多不便；医保目录调整不及时，一些疗效好、价格合理的药品和医疗服务项目未能及时纳入医保报销范围，影响了参保群众的治疗效果和费用负担。

医保服务方面：医保服务信息化建设相对滞后，部分地区仍存在手工报销、线下办理业务等情况，办事流程繁琐，效率低下；医保经办机构人员配备不足，专业素质参差不齐，服务态度和服务质量有待进一步提高。

医保基金监管方面：医保基金监管力量薄弱，监管手段单一，对欺诈骗保行为的发现和查处能力不足；医保信息系统存在安全漏洞，容易导致医保基金信息泄露和滥用，给医保基金安全带来潜在风险。

医保保障水平方面：医保保障水平总体偏低，特别是在重大疾病、慢性病等方面的保障力度不够，参保群众个人负担仍然较重；医保支付方式改革进展缓慢，按病种付费、按疾病诊断相关分组付费等支付方式尚未全面推开，医保基金使用效率有待进一步提高。

四、整改方案

（一）完善医保政策体系

统一医保政策标准：加强顶层设计，推动医保政策在全国范围内的统一和规范。逐步缩小地区间医保政策差异，统一医保缴费标准、待遇保障水平和报销政策，实现医保制度的公平性和可及性。

优化医保待遇调整机制：建立科学合理的医保待遇调整机制，根据经济社会发展水平、医保基金收支状况和参保群众医疗需求等因素，适时调整医保报销比例、报销限额和保障范围。加大对重大疾病、慢性病等特殊群体的保障力度，提高医保保障的精准性和有效性。

动态调整医保目录：建立医保目录动态调整机制，及时将疗效好、价格合理的药品和医疗服务项目纳入医保报销范围。加强与医疗机构、药品生产企业的沟通协调，通过谈判协商等方式，降低药品和医疗服务价格，提高医保基金使用效率。

（二）提升医保服务质量

加强医保服务信息化建设：加大对医保信息系统的投入和建设力度，推进医保信息系统与医疗机构、药店等相关部门的互联互通和数据共享。推广应用电子医保凭证、移动支付等便捷服务方式，实现医保业务线上办理、实时结算，提高医保服务效率和便捷性。

优化医保经办服务流程：进一步简化医保经办服务流程，减少办事环节和手续。推行“一站式”服务、“最多跑一次”改革，整合医保服务资源，设立综合服务窗口，实现医保业务一窗受理、集成办理。加强医保经办机构与医疗机构的合作，开展医保费用直接结算，减轻参保群众垫付压力。

加强医保服务队伍建设：加强医保经办机构人员培训和管理，提高人员专业素质和服务意识。建立健全医保服务质量考核评价机制，加强对医保服务人员的日常监督和考核，对服务质量不高、群众满意度低的人员进行及时整改和处理。

（三）强化医保基金监管

健全医保基金监管长效机制：建立健全医保基金监管法律法规和制度体系，明确监管职责和权限，加强部门协同监管。建立医保基金监督举报奖励制度，鼓励社会各界参与医保基金监管，形成全社会共同参与的监管格局。

创新医保基金监管方式：充分运用大数据、人工智能等现代信息技术手段，加强对医保基金使用情况的实时监测和分析。建立医保基金风险预警机制，及时发现和处置医保基金风险隐患。加强对医疗机构、药店等医保定点机构的日常监管，开展专项检查和飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为。

加强医保信息系统安全管理：加强医保信息系统安全防护，建立健全医保信息系统安全管理制度和技术保障体系。加强对医保信息系统操作人员的安全培训和管理，严格用户权限管理，防止医保基金信息泄露和滥用。

（四）提高医保保障水平

提高医保保障待遇水平：合理提高医保报销比例和报销限额，扩大医保保障范围。加大对重大疾病