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三级综合医院评审工作分工（第1—3章）
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
定位和要求
评审标准评审要点支撑材料自评
等级
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1【C】1.等级批准文件;
医院的功能、任1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关证
务和定位明确，置标准，获得批准等级至少正式执业三年明材料。
保持适度规模，以上。（院办）
符合卫生行政2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于
部门规定三级1.15:1。（人事科）
医院设置标准。3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
人事科负总责（人事科、护理部）
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.（人事科）
6.全院工程技术人员占全院技术人员总数
的比例不低于1%。（人事科）
【B】符合“C”，并1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。5.开放床位明显大于执业登
（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请
2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。记录。
（人事科、护理部）
3.平均住院日≤12天。（统计室）
4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增
加床位的申请记录。（医务科）
【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，
达到卫生行政部门设置标准。（院办）
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像
与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1【C】1.相关设备、人员名单
主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看
重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3.重症医学床位数及占医院
病的诊疗。医学队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制
疗部门可提供诊疗。（门诊部、急诊科）度或规定；相关科室排班表。
24小时急诊诊3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
疗服务。（医务科）
医务科、门诊部4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时
负总责急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）
【B】符合“C”，并重症收入转出标准、病历资料。
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重
症医学床位占医院总床位的5%-8
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