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入院护理记录单书写范文二级

[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因[入院诊断]于[入院日期][入院时间]由门诊以“[入院诊断]”收入我科。患者步入病房，神志清楚，精神一般，营养中等，自主体位，查体合作。

一、一般资料

-基本信息：患者[具体姓名]，身份证号[具体号码]，职业[具体职业]，文化程度[具体程度]，婚姻状况[具体状况]，联系方式[具体号码]，家庭住址[具体地址]。此次为首次入院，入院方式为步行。

-过敏史：无食物、药物过敏史。

-既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

-个人史：生于本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

-家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

二、护理评估

（一）生命体征

-体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg。体温在正常范围内，脉搏节律规整，呼吸平稳，血压值在正常高限，嘱患者休息片刻后再次测量，结果仍稍高于正常，告知医生，遵医嘱继续监测血压变化。

（二）身体状况

-头面部：头颅无畸形，头发分布均匀，面色稍苍白。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜完整，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-四肢脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体感觉对称，无麻木、疼痛等异常感觉，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）心理社会状况

患者对疾病知识了解较少，对住院环境感到陌生，表现出紧张、焦虑情绪。担心疾病的治疗效果及预后，对治疗费用也存在一定担忧。与家属沟通后了解到，家属对患者比较关心，愿意积极配合治疗。

（四）生活自理能力

患者生活基本能够自理，可自行完成进食、洗漱、穿衣、入厕等日常生活活动，但因疾病原因，活动耐力稍差，活动后易感到疲劳。

（五）饮食及睡眠情况

患者食欲一般，近期饮食量较前减少，以清淡易消化食物为主。睡眠质量欠佳，入睡困难，夜间易醒，每晚睡眠时间约[X]小时。

三、护理措施及实施情况

（一）环境护理

患者入院后，将其安置在安静、整洁、舒适的病房，室温保持在22-24℃，湿度在50%-60%。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士等，减轻患者的陌生感和紧张情绪。

（二）病情观察

-密切观察生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。遵医嘱定期监测血糖、血常规等指标。

-观察患者的症状和体征，如有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、乏力等不适，注意观察患者的面色、精神状态等。

-观察患者的用药反应，注意药物的疗效和不良反应。如使用降压药物后，观察血压的变化情况，有无头痛、头晕、心悸等不良反应。

（三）饮食护理

-根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划。向患者及家属讲解饮食治疗的重要性，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

-控制盐的摄入，每日不超过6g，避免食用腌制食品、油炸食品等高盐、高脂食物。

-指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。

（四）休息与活动护理

-嘱患者保证充足的休息，避免劳累。急性期患者应卧床休息，以减少机体消耗，缓解不适症状。

-根据患者的病情恢复情况，逐渐增加活动量。指导患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，但要避免剧烈运动。活动过程中，密切观察患者的反应，如有不适，应立即停止活动。

（五）心理护理

-主动与患者沟通交流，了解其心理状态和需求，给予关心和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，提高患者对疾病的认识，增强其治疗信心。

-鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和疏导。介绍治疗成功的病例，让患者看到希望，减轻其焦虑、紧张情绪。

-指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解心理压力，促进睡眠。

（六）用药护理

-严格遵医嘱给药，按时、按量、准确地为患者发放药物，并观察药物的疗效和不良反应。

-向患者及家属讲解药物的名称、