医院免疫吸附护理管理工作质量评价标准.doc

血液净化（免疫吸附）护理管理工作质量

检查部门：检查人：检查日期：

受检科室：检查结果

项目

质量标准

分值

说明及异常处理措施

结构12分

制度职责

有血液净化室工作制度

1

有血液净化室护理工作流程

1

有血液净化标准操作流程

1

有血液净化室突发事件的应急处理预案

1

有血液透析室各类、各层级护理人员工作职责

1

人力资源

每台血液净化机至少配备0.4名护士

1

护士长具备护师及以上专业技术职务任职资格，具备1年以上血液净化护理工作经验

1

护士具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历

1

N

从事血液透析器复用的人员经过培训，符合复用技术资格要求

1

N

设施设备

建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求

1

每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合《血液透析室基本标准》与学科建设指南要求

1

N

设备、设施的配置满足医院临床工作需要，符合国家法律、法规及相关标准要求

1

过程

76分

业务管理

对护理人员进行血液净化专业理论培训和考核，有记录

3

对护理人员进行血液净化专业技能培训和考核,有记录

3

对护理人员进行血液净化常规并发症及透析意外的处理培训，有记录

3

对护理人员进行设备操作培训，有记录

1

对从事血液透析器复用的人员进行培训，有记录

1

N

有效落实患者接诊、实名制登记与信息核对工作

1

患者卧位安全舒适

1

检查透析器材有无破损及过期，有记录

3

对血液传播性疾病患者实施分区、专机隔离透析

1

连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标

1

按进出静脉穿刺原则或导管处置原则正确建立患者血管通路

3

正确连接患者进出静脉血路与透析器动静脉血路

3

操作中严格执行无菌操作原则

3

准确执行净化医嘱

3

治疗过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症

3

观察患者穿刺针眼、管路与透析器连接口有无渗（漏）血

3

每小时观察并记录生命体征及透析相关指标。

1

诊疗过程中有效落实患者隐私保护措施

1

透析结束后包扎穿刺部位，注意保暖

1

透析前后测量患者体重并记录

1

N

告知患者饮食、日常生活、自我管理等注意事项

1

透析护理记录规范、准确、及时、完整

1

为患者建立透析档案、管理规范

1

按要求做好透析区域、透析机、物体表面及地面消毒擦拭

1

实施、设备专人负责日常管理

每台透析机建立信息档案，内容包括技术信息和操作信息、操作运行与维修记录等

1

每台水处理机建立信息档案，内容包括技术信息和操作信息、操作运行与维修记录等

1

N

专人规范配制透析液，双人查对，有记录

3

N

使用符合国家标准的透析液和透析粉

1

N

有效落实透析器材登记制度与使用流程,有记录

1

N

有效落实《血液透析器复用操作规范》，告知患者并签署知情同意书

3

N

复用登记记录完整,复用案例与透析器可追溯

1

N

透析器及管路等一次性医用耗材有领取、使用登记

1

按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物并登记

3

质量管理

建立以科主任、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组

1

质控小组成员分工及职责明确

1

对年度血液净化总例数有统计分析

1

对年度血液净化中严重并发症发生例数有统计分析

1

对年度可复用透析器复用率与平均复用次数有统计分析

1

N

对年度腹膜透析例数有统计分析

1

N

对水处理质量进行监测（每月细菌培养1次，每3个月内毒素检测1次，化学污染物监测合格），有记录

1

N

透析用水定期进行残余氯、硬度及电导率监测，有记录

1

N

每月对水处理系统进行冲洗、消毒，有记录

1

N

每月对透析液进行细菌培养，有记录

1

N

不定期抽查透析液的电解质浓度，有记录

1

N

运用质量管理工具开展质量管理与持续改进

3

质量数据准确，上报及时

1

对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录

3

结果

12分

透析机及透析器材符合国家标准

3

透析液和透析粉符合国家标准

3

N

水处理设备符合国家标准

3

N

透析用水质量检测合格

3

N

总分

（100分）

应得总分：69分

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。3.血液透析室医院感染管理按照医院感