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经腹输卵管结扎手术记录表
姓名年龄住院号床号
末次月经：年月日手术日期：年月日
体格检查：术前血压/mmHg脉搏次/分体温℃
高危手术（是否）高危因素：
术前用药麻醉方式
腹部切口部位纵切/横切
术时检查：子宫
输卵管左右
卵巢左右
盆腔其他情况
取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他
手术方式：
左侧输卵管部位：峡部/峡壶部/壶腹部/伞部/其他
方式：近端包埋法/银夹法/改良潘氏法/其他
结扎线：丝线号系膜平行血管（扎未扎）纵行血管（扎未扎）
切除长度cm
右侧输卵管部位：峡部/峡壶部/壶腹部/伞部/其他
方式：近端包埋法/银夹法/改良潘氏法/其他
结扎线：丝线号系膜平行血管（扎未扎）纵行血管（扎未扎）
切除长度cm
腹部皮肤：可吸收/不可吸收间断缝合/包埋缝合
手术出血量ml手术时处理
手术时间
附加手术
特殊情况记录
手术者主刀一助二助麻醉师记录者
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