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妇科门诊病历书写范文关于月经

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[手机号码]

主诉

月经周期紊乱伴经量异常[X]个月。

现病史

患者自述近[X]个月以来，月经周期出现明显紊乱。原本月经周期较为规律，为28-30天，经期持续5-7天，经量适中，色暗红，有少量血块，无明显痛经。但近[X]个月，月经周期时而提前，时而推迟，提前时间可达7-10天，推迟时间最长达15天。

经量也有明显变化，有时经量较以往明显增多，使用日用卫生巾每2-3小时即需更换，且伴有大量血块；有时经量又显著减少，仅需使用护垫，持续时间也缩短至2-3天。同时，在月经来潮前，患者自觉乳房胀痛明显，以双侧乳房外上象限为著，可触及散在小结节，触痛明显，月经结束后症状可稍有缓解。

经期患者还伴有下腹部坠胀不适，程度时轻时重，严重时需卧床休息。近2个月，患者自觉头晕、乏力症状逐渐加重，活动后心慌、气短，影响日常生活及工作。曾自行服用乌鸡白凤丸等药物调理，但症状改善不明显，遂来我院就诊。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史。无输血史。预防接种史随社会进行。

个人史

出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动。平时饮食不规律，喜食辛辣、生冷食物。月经初潮年龄13岁，既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量适中。白带量正常，色白，无异味。

婚育史

未婚，有性生活史。性生活正常，无避孕措施，无孕产史。

家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史。父母体健。

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-全身检查：皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

-妇科检查：

-外阴：发育正常，已婚未产型，阴毛分布正常，无红肿、溃疡及赘生物。

-阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。

-宫颈：光滑，呈柱状，无举痛及摇摆痛。

-子宫：前位，大小正常，质地中等，活动度好，无压痛。

-附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

-实验室检查：

-血常规：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.0×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数200×10?/L。提示中度贫血。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均在正常范围内。

-性激素六项：促卵泡生成素（FSH）8.5U/L，促黄体生成素（LH）6.0U/L，雌二醇（E?）150pg/ml，孕酮（P）0.5ng/ml，睾酮（T）0.4ng/ml，泌乳素（PRL）20ng/ml。各项指标基本在正常范围内，但结合患者月经紊乱情况，仍需进一步动态观察。

-甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）4.0pmol/L，游离甲状腺素（FT?）12.0pmol/L，均在正常范围内，可排除甲状腺功能异常导致的月经紊乱。

-影像学检查：

-妇科超声：子宫大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚度约0.8cm，双侧卵巢大小正常，可见多个小卵泡，未见优势卵泡，盆腔未见明显积液。提示子宫及双侧卵巢未见明显器质性病变。

初步诊断

1.月经失调

2.中度贫血

诊断依据

1.月经失调：患者有月经周期紊乱伴经量异常的典型临床表现，近[X]个月月经周期提前或推迟，经量时多时少，妇科检查未见明显器质性病变，性激素六项及甲状腺功能基本正常，故考虑为月经失调。

2.中度贫血：患者有头晕、乏力、心慌、气短等贫血症状，血常规提示血红蛋白85g/L，符合中度贫血的诊断标准。

鉴别诊断

1.子宫肌瘤：子宫肌瘤患者也可出现月经周期紊乱