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腹腔镜全子宫切除护理查房记录范文

一、患者基本信息

患者，女，48岁，因“月经量增多伴经期延长3年，发现子宫增大1年”入院。患者既往月经规律，近3年来月经量较前增多，约为原来的2-3倍，伴有血块，经期由原来的5天延长至7-10天，周期缩短至20-22天。1年前体检发现子宫增大，未予重视。近1个月来自觉下腹部坠胀不适，遂来我院就诊。门诊以“子宫肌瘤、子宫腺肌病”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

二、护理评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养状况中等，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫增大如孕12周大小，形态不规则，质地硬，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

3.辅助检查：B超检查提示子宫增大，肌层回声不均匀，可见多个大小不等的低回声结节，边界清，最大者约5.0cm×4.5cm，考虑子宫肌瘤；子宫肌层增厚，回声不均匀，考虑子宫腺肌病。血常规示血红蛋白90g/L，提示轻度贫血。凝血功能、肝肾功能、心电图等检查均正常。

三、护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果及预后有关。

依据：患者对手术存在恐惧心理，表现为失眠、情绪低落，反复询问手术相关问题。

2.知识缺乏：缺乏有关腹腔镜全子宫切除手术及术后康复的知识。

依据：患者对手术过程、术后注意事项等不了解，经常向医护人员咨询。

3.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

依据：手术会造成机体组织损伤，破坏了皮肤和黏膜的屏障功能，增加了感染的机会。

4.疼痛：与手术创伤有关。

依据：术后患者诉切口疼痛，疼痛评分4-6分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

5.潜在并发症：出血、下肢深静脉血栓形成、尿潴留等。

依据：手术过程中可能会损伤血管导致出血；术后患者活动减少，血液处于高凝状态，易发生下肢深静脉血栓形成；手术可能会影响膀胱功能，导致尿潴留。

四、护理目标

1.患者焦虑情绪缓解，能够以积极的心态配合手术及治疗。

2.患者能够掌握有关腹腔镜全子宫切除手术及术后康复的知识。

3.患者住院期间未发生感染。

4.患者疼痛减轻，舒适度增加。

5.患者未发生出血、下肢深静脉血栓形成、尿潴留等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）术前护理

1.心理护理

-主动与患者沟通，了解其心理状态和需求，向患者及家属介绍手术的必要性、安全性和优越性，解释手术过程及可能出现的情况，消除患者的恐惧和焦虑心理。

-介绍成功病例，让患者增强信心，积极配合手术。

-鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。

2.知识宣教

-向患者及家属讲解腹腔镜全子宫切除手术的相关知识，包括手术方式、麻醉方式、术前准备、术后注意事项等。

-指导患者进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽等，以预防术后肺部并发症。

-告知患者术前禁食、禁水的时间及目的，避免术后呕吐引起窒息。

3.术前准备

-完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、B超等，了解患者的身体状况。

-皮肤准备：清洁腹部及会阴部皮肤，尤其注意脐部的清洁，用松节油或液体石蜡清除脐垢，然后用肥皂水清洗干净。

-肠道准备：术前1天进流食，术前晚及术晨各清洁灌肠1次，以减少肠道内气体和粪便，防止术中污染。

-阴道准备：术前3天开始进行阴道冲洗，每日1次，以减少阴道内细菌数量，预防术后感染。

-备血：根据患者的血常规结果，必要时备血，以应对术中可能出现的出血情况。

-术前用药：遵医嘱术前半小时给予抗生素、镇静剂等药物，以预防感染和减轻患者紧张情绪。

（二）术后护理

1.病情观察

-术后返回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每30分钟测量1次，直至平稳。

-观察患者的意识状态、面色、尿量等，若患者出现烦躁不安、面色苍白、尿量减少等情况，应及时报告医生，警惕出血的发生。

-观察腹部切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。若发现切口有异常情况，应及时更换敷料，并做好记录。

2.疼痛护理

-评估患者的疼痛程度，采