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冠心病的外科治疗

一、手术适应证

心绞痛经药物治疗不能缓解，经冠状动脉造影证实，冠状动脉主干或（和）主要分支明显狭窄，其远端血管条件尚好，均为手术适应证。

二、手术禁忌证

冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变，远端血管腔小于1mm。01合并严重心、肺功能不全。02左心室功能差，射血分数＜20％。03大面积心肌梗死，心肌存活试验未见存活心肌。04身体条件差，合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。05

1.急诊手术。2.年龄＞65岁。3.女性,早期病死率女性高于男性，可能与女性冠状动脉细小，病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。4.以往有心脏手术史。5.左心室射血分数＜35％。6.左主干病变程度，以及狭窄＞70％的主要冠状动脉分支数。7.合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。

四、麻醉与体位

2２静吸复合全身麻醉，气管插管机械通气。1１冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。

１.术后出血，心包填塞。２.心律失常。３.气胸、血胸。４.围术期心肌缺血，心肌梗死。５.低心排综合征。６.肺部并发症。７.脑血管意外。８.肾功能衰竭。９.切口感染。10.下肢深静脉血栓形成。

?围手术期心肌梗死(１)三支血管病变1术中、术后“桥”血管痉挛。2术中、术后吻合口血栓形成。3术后再灌注损伤。4原因：

表现：1、症状：术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、大汗，心动过速等。2、血流动力学改变：血压低，中心静脉压高。3、心电监护：（1）顽固性室性或室上性心律失常.（2）出现新的异常的ST-T改变。4、心肌酶检查:(1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB）(2)心肌肌钙蛋白I(CTNI).

治疗:1、一般处理:(1).呼吸机辅助呼吸，减轻心肌耗氧.(2).静推吗啡5mg.(3).调整血容量，避免心肌负荷增加.(4).维持电解质平衡(血钾4.0mEq/L)2、扩张冠状动脉硝酸甘油，10ug/分—100ug/分－200ug/分，将收缩压控制在90－100mmHg，若血压不能维持，多巴胺。

围手术期心肌梗死（４）3、纠正心功能衰竭(1).硝酸甘油(2).多巴胺（3）适当利尿.（4）主动脉内球囊反搏（IABP）4、室性心律失常的处理；(1).补钾,补镁，使血钾4.0mmol/L，血镁0.9mmol/L.（2）充足氧供.(3).静推利多卡因.(4).胺碘酮；150mg/20ml静推.300mg/250ml静滴维持.

围手术期心肌梗死（５）预防：术前控制心绞痛发作，控制血压和血糖。术中维持血流动力学平稳，使用动脉桥者，术后使用合贝爽预防血管痉挛。术后监护；术后监护2－3天，发现心律失常或ST—T异常，及时处理。术后抗凝,拔管后开始口服阿司匹林75mg—300mg/日.

原因：(1)术前有心律失常史。（2）冠脉多支病变。(3).不稳定型心绞痛。（4）有心衰史。（5）有陈旧性心梗或室壁瘤史。(6).术后缺氧及电解质紊乱。(7).术后容量负荷，疼痛、焦虑、交感兴奋等。（8）并发围术期心肌梗塞，低心排等。

处理：（1）偶发房性早搏、室性早搏，无须处理。(2).恶性心律失常应积极处理。利多卡因艾司络尔胺碘酮阿托品西地兰

(三)、低心排综合症容量负荷的改变：低血容量：常见，术中、术后出血，大量利尿，血管扩张剂的影响。高血容量：大量输血，输液，心功能不全。01心功能障碍：冠脉多支病变，导致心脏功能受损，严重代谢紊乱，围术期心梗，再灌注损伤。02原因：

交感神经兴奋增加的表现：面色苍高，外周温度低，四肢末梢凉，烦躁不白，皮肤湿冷，皮肤花斑；组织灌注不良的表现：尿少，中心温度安；血流动力学改变：早期血压正常或稍高，后期血压下降，心率增快。表现：低心排综合症（２）

治疗：1、一般治疗：（1