山西省医保局2024年12月31日发布山西省“双通道”管理药品目录2025年版.pdf

2025年山西省医保“双通道”管理药品

序号药品名称/通用名备注

1奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊按说明书使用。

2精氨酸谷氨酸注射液限肝性脑病。

3利那洛肽胶囊限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。

4曲前列尼尔注射液限肺动脉高压(PAH，WHO分类1)。

5重组人血小板生成素注射液限实体瘤化疗后所致的血小板减少症或原发免疫性血小板减少症(ITP)。

限对其他治疗(例如皮质类固醇、免疫球蛋白)治疗反应不佳的成人(≥18周岁)慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)

6注射用罗普司亭

患者。

7注射用罗特西普限β-地中海贫血成人患者。

8拉那利尤单抗注射液限12岁及以上患者预防遗传性血管性水肿(HAE)发作。

限其他系统治疗(如激素或生物制剂)应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度特应性皮炎成人和12岁及以上青

9阿布昔替尼片

少年患者。

限：1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染；2.伊

10泊沙康唑口服混悬液

曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病；3.接合菌纲类感染。

11注射用硫酸艾沙康唑限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成人患者。

12恩替卡韦颗粒限乙型肝炎。

13艾米替诺福韦片限慢性乙型肝炎成人患者。

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14多拉米替片限艾滋病病毒感染。

15阿兹夫定片按说明书使用。

限用于接受异基因造血干细胞移植(HSCT)的巨细胞病毒(CMV)血清学阳性的成人受者[R+]预防巨细胞病毒感染和巨

16来特莫韦片

细胞病毒病。

限用于接受异基因造血干细胞移植(HSCT)的巨细胞病毒(CMV)血清学阳性的成人受者[R+]预防巨细胞病毒感染和巨

17来特莫韦注射液

细胞病毒病。

18醋酸戈舍瑞林缓释植入剂限子宫内膜异位症使用。

19盐酸美金刚口溶膜按说明书使用。

限：1.成人和12岁及以上青少年重度嗜酸粒细胞性哮喘(SEA)的维持治疗；2.成人嗜酸性肉芽肿性多血管炎

20美泊利珠单抗注射液

（EGPA）。

21托伐普坦片按说明书使用。

22注射用多黏菌素E甲磺酸钠按说明书使用。

23泊沙康唑肠溶片限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。

24泊沙康唑注射液限18岁和18岁以上重度免疫缺陷患者。

25枸橼酸托法替布缓释片按说明书使用。

26普瑞巴林口服溶液按说明书使用。

限患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者，或已经接受过两性霉

27注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物

素B治疗无效的患者均可使用。

限与地