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个案护理讨论

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01病例基本情况

02护理问题分析

目录03护理计划制定

CONTENTS04护理实施过程

05效果评价体系

06经验总结提升

01

病例基本情况

患者基础信息

性别职业

女性。退休。

年龄既往病史

高血压、糖尿病。

68岁。

婚姻状况既往病史

已婚。高血压、糖尿病。

疾病诊断与病程

初步诊断诊断依据病程进展

冠心病，不稳定型心绞痛，心功心电图示ST段压低，T波倒置；患者入院前1周出现胸痛、胸闷

能3级。冠脉CTA示冠脉多支病变，狭窄症状，活动后加重，休息可缓解；

程度＞75%。入院前1天症状加剧，伴出汗、

恶心。

入院评估结果

生命体征

体温36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压

160/90mmHg。

心理状态

焦虑、担忧。

营养状况

体型肥胖，BMI32kg/m²。

生活习惯

吸烟、饮酒、饮食不规律、缺乏运动。

02

护理问题分析

主要健康问题识别

010203

生理问题心理问题社会问题

患者存在的生理问题，如疼痛、呼吸患者存在的心理问题，如焦虑、抑郁、患者存在的社会问题，如家庭支持不

困难、循环障碍等。恐惧等。足、经济困难、职业问题等。

潜在并发症预测

预测感染

患者可能出现的感染，如肺部感染、尿路感染、

手术部位感染等。

预测跌倒