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病史采集题及答案

病史采集题：患者，男，45岁，近一个月来反复出现胸痛。

病史采集内容：

1.主诉：

患者主诉近一个月来反复出现胸痛。

2.现病史：

患者自诉一个月前开始出现胸痛，疼痛位于胸骨后，呈钝痛，有时放射至左肩、左臂及颈部。疼痛发作无明显规律，多于劳累、情绪激动、饱餐后出现，休息后可缓解。疼痛发作时伴有出汗、心悸、气促等症状。患者未服用任何药物，病情反复，为进一步诊治来我院就诊。

3.既往史：

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认传染病史、手术史、外伤史、药物过敏史。

4.个人史：

患者长期吸烟史（20支/天，20年），否认饮酒史。职业为办公室职员，工作压力较大，生活作息不规律。

5.家族史：

患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，否认家族遗传病史。

6.体格检查：

体温：36.5℃；脉搏：80次/分钟；呼吸：20次/分钟；血压：130/80mmHg。神志清楚，精神可，体型偏胖。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心脏听诊无病理性杂音，心率80次/分钟。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。神经系统检查无异常。

7.辅助检查：

心电图：未见明显异常。

心脏彩超：左心室肥厚，室间隔增厚。

血脂：甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇6.2mmol/L。

答案：

根据病史采集内容，患者可能患有稳定性心绞痛。其诊断依据如下：

1.病史：患者近一个月来反复出现胸痛，疼痛位于胸骨后，有时放射至左肩、左臂及颈部，劳累、情绪激动、饱餐后加重，休息后缓解。

2.体征：体型偏胖，血压正常，心脏听诊无病理性杂音。

3.辅助检查：心电图未见明显异常，心脏彩超提示左心室肥厚、室间隔增厚，血脂升高。

治疗建议：患者需戒烟，调整生活作息，规律饮食。药物治疗可选用硝酸甘油、阿司匹林、他汀类药物等。同时，建议患者定期复查血脂、血压、血糖等指标，以评估病情变化。