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头痛复诊病病历怎样写范文

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[此次复诊日期]

一、主诉

反复头痛[X]年，再发[X]天。

二、现病史

患者自述[X]年前无明显诱因出现头痛症状，疼痛部位多位于双侧颞部及前额部，呈搏动性疼痛，程度时轻时重，严重时伴有恶心、呕吐，畏光、畏声等症状。发作频率不定，有时一月发作1-2次，有时2-3个月发作一次。每次发作持续时间不等，短则数小时，长则可达2-3天。曾于[具体日期]在我院门诊就诊，诊断为“偏头痛”，给予[具体药物名称及用法用量]治疗后症状缓解。

此次于[具体日期]，因工作劳累、睡眠不足后再次出现头痛，性质同前，程度较前加重，呈持续性搏动性疼痛，疼痛评分约7分（采用视觉模拟评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻等不适。自行服用“布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次”，疼痛稍有缓解，但仍有发作。为进一步诊治，前来复诊。

自发病以来，患者精神状态差，睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

患者出生并生长于本地，无外地久居史。从事[具体职业]工作，工作压力较大，经常需要加班。有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支；有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。否认药物及食物过敏史。

五、家族史

患者家族中无类似头痛病史，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

六、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

3.头部：头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无压痛。双侧眼球运动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌居中，无舌肌震颤及萎缩。

4.颈部：颈部柔软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，无杂音。甲状腺无肿大。

5.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

7.四肢及脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

七、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-生化检查：肝肾功能、血糖、血脂均正常。电解质：钾4.0mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间18秒。

2.影像学检查

-头颅CT：未见明显异常。

-头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中。

八、诊断

1.主要诊断：偏头痛

2.诊断依据

-患者有反复头痛病史[X]年，疼痛部位多位于双侧颞部及前额部，呈搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。

-此次因劳累、睡眠不足后再次发作，症状同前，程度加重。

-体格检查及辅助检查未见明显器质性病变。

九、治疗经过

1.上次就诊治疗：上次就诊时给予[具体药物名称及用法用量]治疗。具体药物及治疗方案如下：

-止痛药物：[具体止痛药物名称]，[用法用量]，口服，必要时服用。该药物具有解热、镇痛、抗炎的作用，能够有效缓解头痛症状。

-预防药物：[具体预防药物名称]，[用法用量]，口服，每日[X]次。该药物可以调节神经递质，减少偏头痛的发作频率和程度。

2.此次复诊治疗调整

-止痛药物调整：考虑到患者此次头痛程度较前加重，原止痛药物效果欠佳，将止痛药物调整为[新的止痛药物名称]，[