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2025年医院医用耗材管理自查自纠报告

为进一步加强医用耗材管理，规范医用耗材的采购、使用和监管流程，保障医疗质量和患者安全，我院于2025年开展了全面深入的医用耗材管理自查自纠工作。现将自查自纠情况报告如下：

一、自查自纠工作开展情况

（一）组织领导与工作部署

成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、护理部、药剂科、设备科、财务科、审计科等相关部门负责人为成员的医用耗材管理自查自纠工作领导小组。制定了详细的自查自纠工作方案，明确了各部门的职责分工和工作要求，确保自查自纠工作有序开展。

（二）自查范围与内容

本次自查范围涵盖了全院所有科室的医用耗材管理工作，包括医用耗材的采购、验收、储存、发放、使用、追溯等各个环节。自查内容主要包括：

1.制度建设与执行情况：检查医院医用耗材管理制度是否健全，各项规章制度是否得到有效执行。

2.采购管理情况：审查医用耗材采购流程是否规范，是否严格执行集中采购政策，采购合同是否合法合规。

3.验收与储存管理情况：检查医用耗材验收环节是否严格把关，储存条件是否符合要求，是否建立了完善的库存管理制度。

4.使用管理情况：查看医用耗材使用是否合理，是否存在过度使用、滥用等情况，是否严格执行医保政策。

5.追溯管理情况：了解医院是否建立了医用耗材追溯系统，能否实现对医用耗材的全程追溯。

（三）自查方法与步骤

1.部门自查：各科室按照自查自纠工作方案的要求，对本科室的医用耗材管理工作进行全面自查，填写自查自纠报告表，并上报至自查自纠工作领导小组。

2.专项检查：自查自纠工作领导小组组织相关人员对各科室的自查情况进行专项检查，通过查阅资料、实地查看、现场询问等方式，对医用耗材管理的各个环节进行深入检查。

3.数据分析：对自查和专项检查中发现的问题进行梳理和分析，找出存在的共性问题和薄弱环节，为制定整改措施提供依据。

二、自查自纠发现的问题

（一）制度建设与执行方面

1.部分制度不够完善：虽然医院已经建立了一系列医用耗材管理制度，但部分制度内容不够详细、具体，缺乏可操作性。例如，医用耗材验收制度中对验收标准和流程的规定不够明确，导致验收人员在实际操作中存在一定的困惑。

2.制度执行不够严格：部分科室对医用耗材管理制度的执行不够严格，存在有章不循、违规操作的现象。例如，个别科室在医用耗材采购过程中，未严格按照规定的流程进行审批，存在先采购后审批的情况。

（二）采购管理方面

1.采购流程不够规范：在医用耗材采购过程中，存在采购流程不规范的问题。例如，部分采购项目未进行公开招标或竞争性谈判，而是直接与供应商签订采购合同；采购合同中对产品质量、售后服务等条款的约定不够明确，容易引发纠纷。

2.供应商管理不够严格：对供应商的资质审核不够严格，部分供应商的资质文件存在过期、虚假等问题。在供应商选择过程中，缺乏科学合理的评价体系，对供应商的信誉、产品质量、价格等方面的考察不够全面。

（三）验收与储存管理方面

1.验收环节存在漏洞：医用耗材验收人员对验收工作不够重视，验收标准执行不够严格，存在漏验、错验等情况。例如，在验收一些高值医用耗材时，未对产品的型号、规格、数量等进行仔细核对，导致实际收到的产品与采购合同不符。

2.储存条件不符合要求：部分医用耗材的储存条件不符合要求，存在温湿度控制不当、通风不良等问题。例如，一些需要冷藏保存的医用耗材，未按照规定的温度要求进行储存，容易导致产品质量下降。

3.库存管理不够完善：库存管理制度不够健全，库存盘点不及时，存在账实不符的情况。部分科室对医用耗材的领用和使用情况记录不完整，导致库存数据不准确，影响了医院的采购决策。

（四）使用管理方面

1.医用耗材使用不合理：部分医生在医用耗材使用过程中，存在过度使用、滥用等情况。例如，在一些普通手术中，不必要地使用了高值医用耗材，增加了患者的医疗费用负担。

2.医保政策执行不到位：部分科室对医保政策的理解和执行不够准确，存在违规使用医保基金的情况。例如，将一些不在医保报销范围内的医用耗材纳入医保报销，导致医保基金的浪费。

（五）追溯管理方面

1.追溯系统不完善：医院虽然已经建立了医用耗材追溯系统，但系统功能不够完善，无法实现对医用耗材的全程追溯。例如，在医用耗材的使用环节，无法准确记录耗材的使用时间、使用患者等信息，影响了追溯的准确性和有效性。

2.追溯意识淡薄：部分医护人员对医用耗材追溯工作的重要性认识不足，追溯意识淡薄。在医用耗材使用过程中，未按照规定及时上传追溯信息，导致追溯系统的数据不完整。

三、问题产生的原因分析

（一）思想认识不足

部分医护人员和管理人员对医用耗材管理工作的重要性认识不足，缺乏责任意识和风险意识。在日常工作中，只注重医疗业务的开展，忽视了医用耗材管理的规范性和安全性。