较大、重大事故隐患典型案例“一件事”全链条治理分析报告（模板）.pdf

重大事故隐患典型案例“一件事”

全链条治理分析报告

一、重大事故隐患简况（虚构案例）

202X年9月10日，集团公司检查组对某项目检查时，

发现项目施工现场存在重大事故隐患，具体为：一是汽车吊

吊装作业未设置警戒标志，支腿未支垫、外侧距高边坡距离

小于2米，大臂未收，且操作室无人。二是隧道洞口锚固桩

施工未按变更设计图纸编制专项施工方案，未按设计要求的

施工顺序先施作锚杆及框架梁，锚固桩开挖未按交底落实防

护措施。三是临租机械未纳入统一管理，汽车吊司机未经岗

前安全教育及考核。

二、重大事故隐患成因

（一）直接原因

1.吊车司机违规操作。吊装作业时，未遵循支腿支垫、

距边坡距离、大臂回收等安全规范，且作业期间离开操作室，

管理人员也未跟班盯控，存在安全隐患。

2.锚固桩违规施工。施工过程中，未按照变更设计编制

专项施工方案，导致施工随意，施工班组未按安全技术交底

落实防护措施，存在安全隐患。

（二）“一件事”全链条剖析

按照安全生产“一件事”全链条治理工作机制，从“全

致灾因素、全作业流程、全系统部门、全管理层级”四个维

度进行“全链条”剖析。

1.全致灾因素

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聚焦“人、机、料、法、环”五个因素，从致灾因素上

查找重大事故隐患成因。

2.全作业流程

聚焦作业前、作业中、作业后全流程，从现场作业上查

找重大事故隐患成因。

（1）作业前，《隧道洞口及边坡加固防护方案》编制滞

后；进场人员安全教育培训缺乏动态监管；临租设备准入把

关不严，未严格落实进场验收制度；吊装前安全条件未确认，

警戒标志设置不到位。

（2）作业中：隧道洞口边坡防护不到位，未按照设计要

求“先施工坡顶锚杆、仰坡锚杆框架梁，后施作锚固桩”；锚

固桩施工安全防护和通道设置监督执行不到位；吊装作业监

管存在盲区，吊装盯控人员履职不到位。

（3）作业后：不涉及。

3.全系统部门

生产、技术、安质、物资四线联查，聚焦生产一线作业

及与之相关的组织指挥、资源配置、技术保障、安质监督等

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全系统部门，从生产作业活动涉及的各部门上查找管理漏洞

和不足。

（1）生产组织系统

施工生产与安全管控脱节，重进度、轻安全，忽视了“浅

埋偏压隧道进洞安全风险。

（2）技术管理

《隧道洞口及边坡加固防护方案》编制工作滞后，影响

施工生产安全质量。

（3）物资设备系统

临租设备准入把关不严，设备监管机制缺失，存在安全

隐患，需加强监管管理。

（4）安质监督系统

吊装作业、浅埋隧道安全作业监管不力；进场作业人员

安全培训未实现全覆盖。

4.全管理层级

项目部、区域管控、三级公司三级穿透，聚焦基层项目、

区域管控组、三级公司，从管理和监督各层级上查找短板、

弱项及漏洞。

（1）基层项目：安全风险管控不力，隐患排查治理不及

时，专项方案执行不严，导致隐患长期存在。

（2）区域管控组：常态化监管表面。

（3）三级公司：安全监督精准度不足，资源统筹与技术

能力有待提升，管理帮扶不到位。

三、整改情况

（一）针对锚固桩施工未按变更设计图纸编制专项施工方

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案；锚固桩开挖未按变更设计图纸施作锚杆及框架梁，未按交

底防护问题。采取整改措施如下：

一是立即停工与方案编制。发现施工不符变更设计，立

即停工封闭掌子面，项目总工牵头编制专项方案，上报监理、

业主审批。

二是加强监控量测。按监控量测要求频次对进口掌子面

及围岩进行持续监测，做好监测记录，确保数据准确，指导

施工安全进行。

三是交底与培训。专项方案通过后，项目部对工区进行

专项方案交底；工区对作业班组人员进行交底培训，确保施

工方案及交底顺利实施。

四是洞口边坡防护施作及锚固桩防护。工区按设计施工

坡顶锚杆、